Приложение N 2. Подписной лист

ОБРАЗЕЦ

Приложение N 2

к Закону Омской области

"О выборах в органы

местного самоуправления

Омской области"

/--------------------------------------------------------------------\

|                                                                    |

|              П О Д П И С Н О Й  Л И С Т                            |

|                                                                    |

|   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на     |

|   должность главы городского самоуправления города Омска по        |

|   по общегородскому избирательному округу                          |

|   _____________________________________________________________    |

|          (фамилия, имя, отчество кандидата)                        |

|   родившегося "___"____________ года, _________________________    |

|                                         (занятие кандидата)        |

|   проживающего по адресу: ______________________________________   |

|                           (постоянное место жительства кандидата)  |

|                                                                    |

| -----------------------------------------------------------------  |

|   N |                    |Год рожд.|Почтовый |Паспорт  |Подпись и  |

|  п/п|Фамилия,имя,отчество|(в возрас|индекс,  |(удосто- |дата ее    |

|     |                    |те 18 лет|район,до-|верение  |внесения   |

|     |                    |-число и |машний   |личности)|           |

|     |                    |м-ц рож- |адрес    |серия,но-|           |

|     |                    |ден.)    |         |мер      |           |

| ----+--------------------+---------+---------+---------+---------  |

|     |                    |         |         |         |           |

| ----+--------------------+---------+---------+---------+---------  |

|     |                    |         |         |         |           |

| ----+--------------------+---------+---------+---------+---------  |

|     |                    |         |         |         |           |

| -----------------------------------------------------------------  |

|                                                                    |

| Подписной лист удостоверяю ______________________________________  |

|         (фамилия, имя, отчество, адрес, данные паспорта и подпись) |

|                                                                    |

| кандидат  _______________________________________________________  |

|                                                                    |

\--------------------------------------------------------------------/