Приложение. Подписной лист в поддержку инициативы о проведении референдума

Приложение

Подписной лист
в поддержку инициативы о проведении референдума

_________________________________________________________________________

Наименование общественного объединения, образовавшего инициативную группу

                (заполняется в соответствующем случае)

Номер регистрацион- ного свидетельства	Дата регистрации	Наименование органа, зарегистрировав- шего инициативную группу

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении референ-

дума с формулировкой вопроса (вопросов) ________________________________

________________________________________________________________________

N пп Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер пас- порта или заменяюще- го его документа	Дата подписи	Подпись
1
2
10

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

                  документа лица, собиравшего подписи)

                                                    (Подпись и дата)

Уполномоченный инициативной группы ______________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего его

            документа уполномоченного инициативной группы)