Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

28 ноября 1997 г., 9 ноября 2001 г.

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Омской области от избирательного объединения "Сибирь" по одномандатному N 24 Центральному избирательному округу Петрова Петра Ивановича, родившегося 4 апреля 1961 года, директора АО "Союз", проживающего в г. Омске.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

    Подписной лист удостоверяю:

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

    паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

    подписи)

    ______________________________________________________________

    ______________________________________________________________

    (Подпись, дата)

    Уполномоченный избирательного объединения_____________________

    ______________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

    паспорта или заменяющего  его  документа уполномоченного

    избирательного объединения)

    (Подпись и дата)