Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист

С изменениями и дополнениями от:

28 ноября 1997 г., 9 ноября 2001 г.

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Омской области по одномандатному N 24 Центральному избирательному округу Дмитриева Ивана Николаевича, родившегося 3 августа 1947 года, юрисконсульта АО "Восход", проживающего в г. Омске.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

     паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

     подписи)

     (Подпись и дата)

     Кандидат в депутаты:___________________________(Дмитриев И.Н.)

                            (Подпись и дата)