Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к статье 34 Закона Омской

области "О выборах депутатов

Законодательного Собрания

Омской области"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Омской области по одномандатному N 24 Центральному избирательному округу Дмитриева Ивана Николаевича, родившегося 3 августа 1947 года, юрисконсульта АО "Восход", проживающего в г. Омске.

N пп	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1.
2. --	-------------	--------------	---------------	--------------	--------

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

       или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Кандидат в депутаты: ______________________ (Дмитриев И.Н.)

                             (Подпись и дата)