Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к статье 34 Закона Омской

области "О выборах депутатов

Законодательного Собрания

Омской области"

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся избиратели, поддерживаем выдвижение кандидатов в депутаты Законодательного Собрания Омской области от избирательного объединения "Авангард", во главе которого находятся:

1. Иванов Иван Иванович, 25 июля 1956 года рождения, инженер-конструктор производственного объединения "Полет", проживает в г. Омске.

2. Николаев Николай Николаевич, 8 июня 1961 года рождения, механизатор АО "Заря", проживает в селе Сыропятское Кормиловского района Омской области.

3. Сергеев Сергей Сергеевич, 15 сентября 1957 года рождения, врач районной больницы, проживает в поселке Муромцево Муромцевского района Омской области.

4. Васильев Василий Васильевич, 9 марта 1965 года рождения, начальник цеха на заводе "Вымпел", проживает в городе Омске.

5. Петрова Ольга Петровна, 5 декабря 1960 года рождения, учитель средней школы, проживает в городе Тара Тарского района Омской области.

/-----------------------------------------------------------------------\

|N |Фамилия,     | Год          |               |Серия и номер |Подпись |

|пп|имя, отчество| рождения     |               |паспорта или  |и дата  |

|  |             | (в возрасте  | Адрес места   |заменяющего   |ее      |

|  |             |18 лет - число| жительства    |его документа |внесения|

|  |             | и месяц      |               |              |        |

|  |             | рождения)    |               |              |        |

|--+-------------+--------------+---------------+--------------+--------|

|1.|             |              |               |              |        |

|--+-------------+--------------+---------------+--------------+--------|

|2.|             |              |               |              |        |

|--+-------------+--------------+---------------+--------------+--------|

\-----------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

       или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного объединения: _________________________

_________________________________________________________________________

   (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

или заменяющего его документа уполномоченного избирательного объединения)

     (Подпись и дата)