Приложение. Подписной лист

Приложение

к ст. 28 Закона Омской области

"О выборах главы администрации

(губернатора) Омской области"

Образец                                         Утвержден

                                                Законодательным Собранием

                                                Омской области

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  кандидатом     на

должность главы администрации (губернатора) Омской области Сергеева Ивана

Николаевича, родившегося 27 февраля 1947 года, работающего директором  АО

"Союз" и проживающего в городе Омске-63, выдвинутого

_________________________________________________________________________

               (какой организацией выдвинут кандидатом)

-------------------------------------------------------------------------

N |  Фамилия, имя  |Год рождения,| Адрес места |Серия и номер| Подпись

пп|  отчество      |(в возрасте  | жительства  |паспорта или | и дата ее

  |                |18 лет -     |             |заменяющего  | внесения

  |                |число и месяц|             |его документа|

  |                |рождения)    |             |             |

-------------------------------------------------------------------------

1.

2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

       или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

       Кандидат на должность главы

       администрации (губернатора)

       Омской области               ________________  (Сергеев И.Н.)