Приложение N 3. Акт приемки в эксплуатацию государственной приемочной комиссией законченного строительством объекта производственного назначения

Приложение N 3

к Положению "Приемка в эксплуатацию

законченных строительством объектов

на территории города Омска"

Акт
приемки в эксплуатацию государственной
приемочной комиссией законченного строительством
объекта производственного назначения

     ___________________________________________________________

     ___________________________________________________________

     "___"________________ 199__ г.

     Утвержден

     постановлением администрации

     г. Омска

     "___"__________ 199__ г. N ____

     Государственная  приемочная  комиссия,  назначенная    распоряжением

администрации города  Омска, "____"____________ 199__ г. N ____ в составе

председателя ____________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

Заместителя председателя

автора проекта __________________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

Члены комиссии, представители от

заказчика (застройщика) _________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

Инспекции ГАСН __________________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

Архитектора администрации

административного округа ________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

Генерального подрядчика _________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

Генерального проектировщика _____________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

Госсаннадзора ___________________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

Госпожнадзора ___________________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

Госавтоинспекции ________________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

Управления охраны труда _________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

Эксплуатирующей организации _____________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

Городской телефонной сети _______________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

Управления дорожного хозяйства

и благоустройства _______________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

Предприятия по обслуживанию приборов

учета (воды, тепла и т.п.) ______________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

Службы эксплуатации телеантенн __________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

     Представители привлеченных организаций

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Руководствуясь  Положением  о  приемке  объектов  в     эксплуатацию

приложение N 1 к решению городского Совета от ___________ N _____________

     1. Заказчиком ______________________________________________________

                    указать наименование и форму собственности

предъявлен к приемке в эксплуатацию______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Указать  наименование  и  вид  строительства  (новое,    расширение,

реконструкция) _____ по адресу __________________________________________

                                 город, округ, улица, N дома, корпуса

строительный адрес: _____________________________________________________

     2.   Строительство   произведено   на   основании      постановления

(распоряжения)  администрации  г. Омска  от "____"______________ 199__ г.

_________________________________________________________________________

    и в соответствии с разрешением на производство работ

_________________________________________________________________________

               инспекции ГАСН

от "___"____________ 199__ г. N _________________________________________

                                       указать наименование органа,

_________________________________________________________________________

        выдавшего разрешение

     3. Строительство осуществлялось генеральным подрядчиком ____________

_________________________________________________________________________

указать наименование, его ведомственную подчиненность выполнившим

_________________________________________________________________________

        указать вид работ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и субподрядными организациями ___________________________________________

_________________________________________________________________________

 их наименования, реквизиты, виды работ, выполненные каждой из них

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Проектно-сметная  документация  на  строительство    разработана

генеральным проектировщиком, выполнившим ________________________________

_________________________________________________________________________

                   указать наименование

_________________________________________________________________________

              указать части или разделы документации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Исходные данные для проектирования выданы _______________________

_________________________________________________________________________

указать научно-исследовательские, изыскательские и др. организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6. Строительство объекта осуществлялось по проекту _________________

_________________________________________________________________________

   типовому, индивидуальному, указать N проекта, N серии

_________________________________________________________________________

 для индивидуального проекта, по объектам жилищно-гражданского

_________________________________________________________________________

                     назначения

_________________________________________________________________________

    указать наименование органа, разрешившего применение

_________________________________________________________________________

                такого проекта

_________________________________________________________________________

     7. Проектно-сметная документация утверждена ________________________

_________________________________________________________________________

         указать наименование органа, утвердившего

_________________________________________________________________________

         проектно-сметную документацию по объекту

_________________________________________________________________________

         наименование документа об утверждении, дата

     8. Строительно-монтажные работы осуществлены в сроки:

начало работ ____________________________________________________________

                         год и месяц

окончание работ _________________________________________________________

при продолжении строительства (месяцев): по норме СН 440-79 _____________

фактически ______________________________________________________________

     9. Государственной приемочной комиссии представлена  документация  в

объеме, перечисленная в приложении к настоящему акту

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Предъявленный  к  приемке  в  эксплуатацию  объект  имеет  следующие

показатели  (мощности,  производительности,  протяженности,  вместимости,

пропускной способности, объема, площади, число рабочих мест и т.д.):

Наименование показателей	Единица измерений	По проекту		Фактически
		Общая с учетом ранее принятых	В том числе пускового комплекса или очереди	Общая с учетом ранее принятых	В том числе пускового комплекса или очереди
1	2	3	4	5	6

     10. Установленное на объекте оборудование  соответствует  проекту  и

принято  после  индивидуальных  испытаний  и  комплексного    опробования

согласно актам.

     11. Мероприятия по  охране  труда,  обеспечению  взрывобезопасности,

пожаробезопасности, предусмотренные проектом: ___________________________

_________________________________________________________________________

                    указать о выполнении мероприятий

_________________________________________________________________________

     12.   Внешние   наружные   коммуникации   холодного   и     горячего

водоснабжения,      канализация,      теплоснабжения,      газоснабжения,

энергоснабжения, лифтов  и  связи  обеспечивают  нормальную  эксплуатацию

объекта и приняты городскими  эксплуатационными  организациями.  Перечень

справок городских эксплуатационных организаций приведен в приложении N  И

к настоящему акту.

     13. Все недоделки по предусмотренным  проектом  работам  и  дефекты,

выявленные рабочей комиссией ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Работы по  озеленению  территории  и  устройству  верхнего  слоя

покрытия подъездных дорог и площадок на  территории  объекта  разрешается

выполнить в следующие сроки:

Наименование работ	Площадь	Исполнитель	Срок выполнения
----------------------	-------------	---------------	-----------------

     15. Дополнительные работы, не предусмотренные утвержденным проектом,

необходимость  выполнения  которых  выявлена  комиссией,  должны     быть

выполнены  по  утвержденной  дополнительно  в  установленном      порядке

проектно-сметной документации в сроки,  указанные  в  приложении  N  Е  к

настоящему   акту   (отсутствие   необходимости   дополнительных    работ

фиксируется) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Сметная стоимость по утвержденной проектно-сметной  документации

в  ценах  ______  года,  всего  ________  тыс.  рублей,  в  том     числе

строительно-монтажных работ _______________________ тыс. рублей.

     17. Сметная стоимость основных фондов, принимаемых в эксплуатацию  в

ценах ___________ года  ________  тыс.  рублей,  в  том  числе  стоимость

строительно-монтажных работ ___________ тыс. рублей.

              Решение государственной приемочной комиссии

Предъявленный к приемке в эксплуатацию __________________________________

                                         наименование объекта

__________________________________________________ принять в эксплуатацию

Председатель государственной комиссии ___________________________________

                                          Ф.И.О.          подпись

Заместитель председателя (автор проекта) ________________________________

                                          Ф.И.О.          подпись

Члены комиссии, представители от

Заказчика (застройщика) _________________________________________________

Генерального подрядчика _________________________________________________

                                          Ф.И.О.          подпись

Архитектор администрации

административного округа ________________________________________________

Генерального

проектировщика __________________________________________________________

                                          Ф.И.О.          подпись

Госсаннадзора ___________________________________________________________

                                          Ф.И.О.          подпись

Госпожнадзора ___________________________________________________________

                                          Ф.И.О.  подпись  печать

Госавтоинспекции ________________________________________________________

                                          Ф.И.О.          подпись

Управление охраны труда _________________________________________________

                                          Ф.И.О.          подпись

Эксплуатирующей организации _____________________________________________

                                          Ф.И.О.          подпись

Городской телефонной сети _______________________________________________

                                          Ф.И.О.  подпись  печать

Управления дорожного хозяйства

и благоустройства _______________________________________________________

                                          Ф.И.О.          подпись

Предприятия по обслуживанию

приборов учета (воды, тепла и т.д.) _____________________________________

Службы эксплуатации телеантенн___________________________________________

                                          Ф.И.О.          подпись

    Представители привлеченных организаций (Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Проверено (инспектор ГАСН) __________________________________________

                                          Ф.И.О.          подпись

Приложение к акту госкомиссии: 1. Перечень субподрядных строительных, проектных, научно- исследовательских и изыскательских организаций. 2. Перечень документации, предъявленной государственной приемочной комиссии. 3. Перечень актов о приемке оборудования после индивидуального испытания и комплексного опробования. 4. Перечень мероприятий по охране труда, обеспечению взыровобезопасности, пожаробезопасности. 5. Перечень справок городских эксплуатирующих организаций. Примечание: Председатель и члены комиссии, в случае нарушения правил приемки законченных строительством объектов несут ответственность, в соответствии с действующим законодательством.