Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
к совместному Приказу
ГУЗАО и Комитета
по фармацевтической деятельности
от 2 ноября 1999 г. N 272/324
Форма рецептурного бланка
для выписки медикаментов бесплатно и на льготных условиях
Министерство здравоохранения ф. N 148-1у-88 с дополнениями,
Российской Федерации утвержденными приказом
Наименование (штамп) Главного управления
Учреждения здравоохранения и Комитетом по
фарм. деятельности
Код МУ __________________________________________________________________
Название, N страх. полиса _______________________________________________
Код диагноза ________________________ Кат. льготн. ______________________
_________________________________________________________________________
РЕЦЕПТ Серии 1152 N 147451
"____" _______________________ г.
дата выписки рецепта
_________________________________________________________________________
За полную стоимость Бесплатно Оплата 50%
1 2 3
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. больного _________________________________________________________
(полностью) ИОВ Дети Прочие
Возраст _________________________________________________________________
Адрес или N медицинской карты амбулаторного больного ____________________
_________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача ____________________________________________________________
(полностью)
-------------------------------------------------------------------------
Руб. | Коп. | Rp |
| | |
| | |
| | |
| | |
Подпись и личная печать врача МП
_________________________________________________________________________
Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяцев
(ненужное зачеркнуть)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.