Постановление Главы Администрации (Губернатора) Омской области от 18 августа 1999 г. N 366-п "Об утверждении нормативных документов в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области"

1.1. Исполнительная дирекция территориального Фонда обязательного медицинского страхования (далее - Исполнительная дирекция) из поступающих страховых взносов и платежей формирует финансовые средства на следующие цели:

- на оплату медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам;

- на финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам;

- на осуществление текущей деятельности территориального Фонда обязательного медицинского страхования Омской области (далее - территориальный Фонд).

1.2. Источниками формирования финансовых средств территориального Фонда являются:

- часть страховых взносов организаций и иных хозяйствующих субъектов (далее - Страхователь) независимо от форм собственности на обязательное медицинское страхование в размере, установленном федеральным законодательством;

- платежи органов исполнительной власти и органов местного самоуправления (далее - Страхователь) на обязательное медицинское страхование неработающего населения, предусмотренные в бюджетах области, городов, округов и районов;

- субвенции, выделяемые из бюджета Федерального Фонда обязательного медицинского страхования на выравнивание условий реализации территориальной программ обязательного медицинского страхования;

- процент за использование возвратных кредитных ресурсов;

- средства, взыскиваемые территориальным Фондом с плательщиков страховых взносов в порядке применения к ним финансовых санкций;

- финансовые средства, взыскиваемые со Страхователей, Страховщиков, медицинских учреждений, других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных требований;

- доходы от использования временно свободных финансовых средств и средств нормированного страхового запаса;

- добровольные взносы физических и юридических лиц;

- иные поступления, не запрещенные законодательством Российской Федерации.

1.3. Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения перечисляются в территориальный Фонд с учетом территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Омской области в пределах средств, предусмотренных Законом Омской области "О бюджете территориального Фонда обязательного медицинского страхования области". Перечисления осуществляются ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на эти цели в соответствующих бюджетах, с учетом индексации до 25 числа текущего месяца.

Уплата платежей в установленных размерах производится путем перечисления соответствующих сумм со счетов комитета финансов и контроля Администрации области, департамента финансов Администрации г. Омска и финансовых отделов администраций районов области на транзитные счета территориального Фонда.

1.4. Страховые медицинские организации выполняют свои обязательства в соответствии федеральным и областным законодательством.

1.5. Средства на ведение дела выделяются Страховщикам в объеме утвержденного норматива для выполнения обязательств, согласно п. 1.4 настоящего Временного порядка, по компьютерному регистру застрахованных в объеме 3,4% от расчетного подушевого месячного норматива. Подушевой месячный норматив - это размер денежных средств обязательного медицинского страхования, приходящийся на одного жителя Омской области.

1.6. Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию и аккредитованные в установленном порядке, финансируются на основании договоров, страховыми медицинскими организациями путем оплаты медицинских услуг по тарифам, утвержденным комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования.

2.1. ЛПУ предъявляют Страховщику счета и реестры за медицинскую помощь, оказанную застрахованному населению, на основании выполненных объемов работ, входящих в территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Омской области (далее - Программа), по тарифам, утвержденным в установленном порядке.

2.2. Органы исполнительной власти и местного самоуправления ежемесячно перечисляют 1/12 часть годовых сумм платежей (с учетом поправок к бюджету) на транзитные счета территориального Фонда обязательного медицинского страхования Омской области (филиалов).

2.3. Территориальный Фонд из имеющихся на его счетах финансовых средств, через страховые медицинские организации, оплачивает предусмотренные в п. 1.6 расходы. Остальные расходы, не входящие в структуру тарифа медицинских услуг в системе ОМС, оплачиваются бюджетами соответствующих уровней.

2.4. Территориальный Фонд устанавливает (рассчитывает) долю оплаты представленных счетов и реестров:

                    Объем финансовых средств

               ------------------------------------ х 100%

               Сумма представленных к оплате счетов

                    за лечение населения *

* Для расчета берется сумма, полученная после экономической экспертизы.

2.4.1. При оплате счетов и реестров оказанной медицинской помощи в системе ОМС возможны следующие варианты:

- объем финансовых средств для оплаты медицинских услуг за период (месяц) равен или больше суммы расходов предъявленных ЛПУ в счетах - оплата проводится полностью;

- объем финансовых средств для оплаты медицинских услуг за период (месяц) меньше суммы расходов в предъявленных ЛПУ счетах - оплата производится в установленной территориальным Фондом доле.

2.4.2. Оплату реестров за лечение застрахованных жителей Омской области в лечебно-профилактических учреждениях других субъектов Российской Федерации производит территориальный Фонд обязательного медицинского страхования. Территориальный Фонд может осуществлять предоплату за лечение жителей области в лечебно-профилактических учреждениях других субъектов Российской Федерации при невозможности оказания медицинской помощи на территории области и наличии направления Главного управления здравоохранения Администрации области.

3.1. Авансирование ЛПУ проводится до 10 (десятого) числа текущего месяца. Авансирование осуществляется через Страховщиков. Средства для авансирования ЛПУ перечисляются территориальным Фондом Страховщику до 5 (пятого) числа текущего месяца.

3.2. Размер аванса составляет 40% от суммы финансирования за предыдущий месяц для каждого ЛПУ.

3.3. Территориальный Фонд перечисляет средства на ведение дела Страховщикам до 8 числа текущего месяца по утвержденному нормативу.

3.4. Счета и реестры пролеченных больных, за предыдущий месяц, в 3-х экземплярах ЛПУ передают Страховщику до 10 числа текущего месяца включительно. Объемы медицинской помощи, не вошедшие в реестр, поданный до 10 числа, предъявляются к оплате в следующем месяце, но не позднее 2-х месяцев с момента (даты) оказания медицинской помощи. Ответственность за передачу счетов и реестров в страховые медицинские организации несет лечебно-профилактическое учреждение.

Счета и реестры за оказанную медицинскую помощь, предоставленные Страховщику после 10 числа, оплачиваются в следующем месяце при окончательном расчете.

3.5. Страховщики предоставляют в территориальный Фонд документы для оплаты медицинской помощи до 20 числа текущего месяца, что соответствует п. 6 "Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Омской области" в части обязательств Страховщиков.

3.6. Средства для окончательного взаиморасчета Страховщика и ЛПУ перечисляются территориальным Фондом Страховщику до 25 числа текущего месяца, а страховыми медицинскими организациями в лечебно-профилактические учреждения до 30 числа текущего месяца.

3.7. Договорами между ЛПУ и страховщиками могут быть предусмотрены иные сроки взаиморасчетов, которые согласовываются с территориальным Фондом и не должны противоречить п. 3.4, 3.5, 3.6 настоящего Временного порядка.

4.1. Территориальный Фонд несет ответственность перед Страховщиком за неполную оплату расходов в размере имеющихся на его счетах средств.

Страховщик несет ответственность перед ЛПУ за неполную оплату счетов в пределах сумм, перечисляемых территориальным Фондом для оплаты счетов.

4.2. За несвоевременное выполнение обязательств по пунктам 3.1, 3.2, 3.3, 3.5 и 3.6 настоящего порядка сторона, ответственная за его (их) выполнение, выплачивает пени в размере 0,5% от невыплаченной суммы или суммы по банковским документам за каждый день просрочки. Финансовые санкции выплачиваются Страховщиком из средств, предназначенных на ведение дела, территориальным Фондом - из сметы расходов. Для территориального Фонда допускается удержание суммы финансовых санкций к Страховщикам из очередного перечисления средств на ведение дела Страховщика. Уплата пени не освобождает от перечисления финансовых средств по пунктам 3.1, 3.2, 3.3, 3.5 и 3.6.

4.3. При задержке авансирования ЛПУ со стороны Страховщика (п.п. 3.1 и 3.2), территориальный Фонд имеет право прекратить прохождение средств для оплаты медицинской помощи через страховую медицинскую организацию. Дальнейшее финансирование ЛПУ будет осуществляться из территориального Фонда или по его поручению другими Страховщиками.

При не перечислении комитетом финансов и контроля Администрации области и финансовыми органами местного самоуправления в территориальный Фонд платежей на неработающее население до 25 числа текущего месяца, территориальный Фонд вправе, согласно правил обязательного медицинского страхования населения Омской области, перейти на оплату реестров только работающего населения.

4.4. Суммы, неправомерно предъявленные к оплате, выявленные при проведении экономической экспертизы счетов и реестров, поступивших из ЛПУ, полностью исключаются при оплате медицинской помощи. Доля оплаты определяется после исключения вышеупомянутых сумм. Результаты экономической экспертизы оформляются в установленном порядке.

4.5. Финансовые отчеты об использовании средств за медицинскую помощь, оказанную застрахованному населению, лечебно-профилактические учреждения предоставляются в установленном порядке в территориальный Фонд обязательного медицинского страхования (ежеквартальная форма 14 "Отчет о поступлении и расходовании денежных средств ОМС ЛПУ", полугодовая и годовая ф. 52 "Отчет о деятельности лечебно-профилактического учреждения, функционирующего в системе обязательного медицинского страхования") и в органы управления здравоохранением (ф. 2-3 "Отчет о движении средств по текущему счету "суммы по поручениям").

4.6. Контрольные проверки за рациональным и целевым использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях и организациях осуществляют органы управления здравоохранением и территориальный Фонд обязательного медицинского страхования в пределах своей компетенции.

1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Омской области разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Закона Омской области "О территориальном Фонде обязательного медицинского страхования Омской области", "Типовых правил обязательного медицинского страхования" (утвержденных Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 01.12.93) и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию, принятых Правительством Российской Федерации, органами законодательной и исполнительной власти Омской области.

1.2. Настоящие Правила регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и являются обязательными для выполнения всеми субъектами и участниками обязательного медицинского страхования.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" жителям Омской области гарантируется, при возникновении страхового случая, предоставление медицинской помощи и ее оплата за счет средств обязательного медицинского страхования.

Страховым случаем в ОМС является свершившееся событие, требующее предоставления застрахованному медицинской помощи (услуг) в объеме и на условиях, соответствующих действующей на территории области Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования Омской области (далее - Программа) предусматривает виды медицинской помощи и деятельности, перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках Программы, условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, оплачиваемой из средств обязательного медицинского страхования, а также тарифы, принятые для расчета себестоимости Программы.

Требования к медицинской помощи, оказываемой застрахованному населению, определяются медицинскими стандартами, принятыми в установленном порядке.

1.4. Субъектами ОМС выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (далее - Страховщик), медицинское учреждение.

Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивает территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Омской области (далее - территориальный Фонд).

1.5. Страхователями являются (далее - Страхователь):

для работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий и иные хозяйствующие субъекты;

для неработающего населения - органы исполнительной власти и местного самоуправления.

К категории неработающих граждан относятся:

- дети дошкольного возраста, учащиеся школ, гимназий, профессиональных училищ, лицеев, колледжей, техникумов, студенты очных форм обучения институтов, университетов, академий и т.п.;

- пенсионеры (по возрасту и выслуге лет), в т.ч. граждане, уволенные с военной службы по достижении предельного возраста пребывания на военной службе;

- инвалиды всех групп и категорий;

- домохозяйки (неработающие женщины, имеющие детей до 14 лет.);

- женщины, имеющие трудовой стаж более 20 лет и уволенные по сокращению штатов или в связи с ликвидацией предприятия;

- безработные мужчины, уволенные с предыдущего места работы по причине сокращения штатов или ликвидации предприятия и имеющие стаж работы более 25 лет;

- демобилизованные из рядов Вооруженных сил (в течение 3-х месяцев);

- лица, освободившиеся из мест лишения свободы (в течение 3-х месяцев с момента освобождения);

- безработные, зарегистрировавшие данный статус в установленном порядке.

Органы исполнительной власти и местного самоуправления по своему усмотрению могут внести в договор и другие категории (помимо выше перечисленных) граждан подлежащих страхованию, как неработающее население.

1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, имеющие государственную лицензию на право осуществлять обязательное медицинское страхование, и необходимый для осуществления ОМС уставный фонд, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Омской области, Положением о страховых медицинских организациях.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на некоммерческой основе.

1.7. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают лечебно-профилактические учреждения (далее - ЛПУ), научно-исследовательские учреждения и медицинские институты, лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно и другие учреждения, имеющие лицензию на медицинскую деятельность и утвержденные тарифы на медицинские услуги.

1.8. Взаимоотношения между всеми субъектами ОМС осуществляются на договорной основе.

2.1. Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, созданным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Омской области, обязаны зарегистрироваться в территориальном Фонде или его филиалах в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) и уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование (утверждаемыми Правительством Российской Федерации).

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Омской области.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет территориального Фонда и текущие счета филиалов территориального Фонда определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области, утверждаемым в установленном порядке и настоящими Правилами.

Перечисление страховых взносов (платежей) осуществляется ежемесячно:

- предприятиями в сроки выдачи заработной платы работающим;

- органами исполнительной власти и местного самоуправления не позднее 25 числа текущего месяца, и размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, выделяемых на ОМС с учетом индексации.

2.5. По истечению сроков уплаты страховых взносов невнесенная сумма считается недоимкой и взыскивается с начислением пени.

2.6. Пеня начисляются за каждый день просрочки со Страхователей в следующих размерах:

- по страховым взносам работодателей и иных плательщиков - 1% с суммы недоимки;

- по взносам органов исполнительной власти и местного самоуправления на обязательное медицинское страхование неработающего населения - 0,1% суммы недоимки.

2.7. За несвоевременное зачисление или перечисление страховых взносов в Федеральный и территориальный Фонды обязательного медицинского страхования по вине банков, последними уплачивается пеня за каждый день просрочки в размере 1% сумм этих взносов. С плательщиков взносов за эти дни пеня не взимается.

2.8. К плательщикам страховых взносов, нарушающим порядок регистрации и уплаты страховых платежей, применяются следующие финансовые санкции:

- за отказ работодателя зарегистрироваться в качестве плательщика страховых взносов налагается штраф в размере 10% причитающихся к уплате сумм страховых взносов;

- за непредставление в установленные сроки расчетной ведомости по страховым взносам - штраф в размере 10% причитающихся к уплате в отчетном квартале сумм страховых взносов;

- в случае сокрытия или занижения сумм, с которых должны начисляться взносы на ОМС - штраф в размере взноса на ОМС с сокрытой или заниженной суммы, изыскиваемый сверх причитающегося платежа с учетом пени; при повторном в течение года нарушении - указанный штраф взыскивается в двойном размере.

2.9. Территориальный Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Омской области.

3.1. Взаимоотношения Страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования работающего и (или) неработающего населения (приложения 1 и 2).

3.2. Договор страхования заключается сроком не менее чем на 1 год.

3.3. Страхователь перед заключением договора на ОМС обязан представить Страховщику документ, подтверждающий регистрацию в территориальном Фонде.

3.4. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая - организацию Страховщиком медицинских и иных услуг, оказываемых застрахованным гражданам, в объеме и на условиях, установленных Программой и настоящими Правилами, а также оплату Страховщиком этих услуг за счет финансовых средств, получаемых из территориального Фонда.

3.5. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.6. Договор считается заключенным и вступает в силу с момента его подписания сторонами, если условиями договора не оговаривается иное.

3.7. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и территориальным Фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

3.8. При расторжении договора Страхователь обязан вернуть выданные полисы обязательного медицинского страхования Страховщику, с которым ранее был заключен договор страхования.

3.9. В случае утраты страхователем, в период действия договора ОМС, прав юридического лица вследствие реорганизации, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

3.10. Продление действия договора на следующий год осуществляется путем обмена соответствующими письмами.

3.11. Страхователь по собственному выбору заключает договор на обязательное медицинское страхование с одной из страховых медицинских организаций действующих на территории Омской области.

3.12. Списки лиц, подлежащих страхованию, с указанием Ф.И.О. (полностью), места работы (для работающих) или социальной группы (для неработающих), пола, даты рождения и места постоянного жительства, и заверенные печатью отдела кадров, Страхователь обязан передать Страховщику в момент заключения договора, если договором не предусматривается иное.

3.13. При изменении численности застрахованных, Страхователь ежемесячно, не позднее 1 числа (месяца следующего за месяцем увольнения или принятия на работу), передает Страховщику списки вновь принятых и уволенных работников.

3.14. Страховщик вправе, по представлению территориального Фонда, приостановить исполнение своих обязательств по договору при просрочке Страхователем очередного взноса на обязательное медицинское страхование территориальному Фонду свыше 20 дней, уведомив об этом Страхователя, и возобновить действие договора после поступления этих средств с учетом пени.

3.15. Для выполнения обязательств по договорам (выдача полисов, защита прав застрахованных) Страховщик обязан иметь представительства в городе Омске и районах области при наличии более пятисот застрахованных на данной территории.

4.1. Территориальный Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование осуществляется в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области.

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 3) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.

Территориальный Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней государственной лицензии на осуществление ОМС, заключенных договоров ОМС, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Омской области в полном объеме.

4.3. Страховые медицинские организации обязаны выполнять свои обязательства в соответствии с федеральным и областным законодательством:

- заключать договора со страхователями и лечебно-профилактическими учреждениями;

- вести учет (регистр) Страхователей, заключивших с ними договора ОМС;

- выдать каждому застрахованному медицинский страховой полис единого образца, ознакомив с его правами и обязанностями;

- организовать оказания медицинской помощи застрахованному населению в объеме утвержденной Программы;

- вести регистр (в т.ч. компьютерный) застрахованного контингента;

- вести учет и контроль за движением полиса в соответствии с требованиями Положения о полисе обязательного медицинского страхования;

- защищать права застрахованных во всех инстанциях;

- проводить экономическую и медицинскую экспертизу качества оказания медицинской помощи;

- оплачивать оказанные застрахованным медицинские услуги;

- проводить разъяснительную работу по вопросам ОМС среди населения.

4.4. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в территориальный Фонд за субвенцией.

При установлении экспертами территориального Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) территориальный Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном настоящими Правилами и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области.

При установлении экспертами территориального Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация в 10-ти дневный срок уплачивает территориальному Фонду штраф в размере 100% необоснованно выплаченной части субвенции и восстанавливает необоснованно полученные от территориального Фонда суммы из собственных средств.

4.5. При установлении экспертами территориального Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным, Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области, территориальный Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф - 10-кратный минимум месячной оплаты труда. Уплата штрафа не освобождает Страховщика от устранения выявленных нарушений в 3-х дневный срок, в противном случае применяется повторный штраф в размере 100-кратного минимума месячной оплаты труда.

4.6. Территориальный Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от Страхователей территориальный Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

Территориальный Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств Страхователя на счета территориального Фонда.

При неуплате страховых взносов страхователем территориальный Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Территориальный Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со Страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования территориальный Фонд в бесспорном порядке оплачивает только экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным Страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспариваний заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренной или неотложной окончательное решение выносит областной медицинский экспертный совет при государственной комиссии Администрации области по лицензированию и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности или суд.

4.7. Средства на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию населения выделяются Страховщикам по нормативу, утвержденному Главой Администрации (Губернатором) области.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от территориального Фонда средств в порядке и на условиях, установленных территориальным Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.

В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств, полученных от территориального Фонда.

4.8. Территориальный Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования, а также порядок их использования.

4.9. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному контингенту в объеме и на условиях Программы, в течение действия договоров страхования.

4.10. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.

Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.11. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются территориальным Фондом.

4.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых территориальным Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.13. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области и настоящими Правилами.

4.14. Страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от территориального Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования резервов.

4.15. В случае отказа Страховщика в организации застрахованному медицинской помощи, предусмотренной Программой, территориальному Фонду возвращается 100% месячных средств, полученных на данного застрахованного. Если ЛПУ отказывает в оказании медицинской помощи застрахованному, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, Страховщик вправе предъявить регрессные санкции к ЛПУ в соответствии с Положением о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области.

4.16. За несвоевременное перечисление средств по подушевому нормативу Страховщику, территориальный Фонд выплачивает ему пени в размере 0,5% от невыплаченной суммы за каждый день просрочки.

4.17. Страховщик имеет право требовать от юридических и физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованного гражданина, возмещения ему расходов в пределах сумм, затраченных на оказание гражданину медицинской помощи.

4.18. Страховщик несет ответственность по обязательствам, вытекающим из деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, перед всеми субъектами ОМС в пределах перечисленных ему средств на обязательное медицинское страхование и средств от коммерческого использования собственного резервного фонда ОМС.

4.19. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых территориальным Фондом.

4.20. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервы.

4.21. В соответствии с Законом Омской области "О территориальном Фонде обязательного медицинского страхования Омской области" и рекомендациями Федерального Фонда обязательного медицинского страхования при обоснованной нехватке финансовых средств страховые медицинские организации могут получать в Фонде кредиты на льготных условиях, определяемых отдельными договорами.

4.22. Страховщик обязан предоставлять территориальному Фонду информацию:

- о заключенных договорах, количестве и составе застрахованных;

- об объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, оказанных на условиях территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- о размерах штрафных санкций, предъявленных к медицинским учреждениям;

- данные о расходах на ведение дела;

- данные о формировании и расходовании резервов и фондов по ОМС;

- и другую необходимую информацию, касающуюся обязательного медицинского страхования.

4.23. Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по ОМС разрабатываются Федеральным и территориальным Фондами.

4.24. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик возмещает территориальному Фонду 50% месячных средств на ведение дела, полученных на данного застрахованного.

4.25. За несвоевременное предоставление территориальному Фонду информации о застрахованных, предусмотренной п. 2.6, Страховщик уплачивает территориальному Фонду пеню в размере 0,5 минимальной заработной платы текущего месяца за каждый день просрочки предоставления каждого документа.

4.26. За предоставление недостоверной информации о количестве застрахованных, Страховщик возвращает территориальному Фонду необоснованно полученные средства на ведение дела.

Недостоверной информацией является:

- несоответствие количества застрахованных, получивших полис, компьютерному регистру, предоставляемому Фонду;

- указание недостоверных данных о жителе области, имеющем полис, в регистре застрахованных;

- выявленные случаи неоднократной выдачи полисов на одного застрахованного;

- выдача полисов гражданам при отсутствии договора страхования или застрахованным другой страховой медицинской организацией;

4.27. При невыполнении Страховщиком своих обязательств отмеченных в п. 4.3 или предписаний территориального Фонда, последний имеет право приостановить действие договора и финансирование страховой медицинской организации, и обратиться в департамент по надзору за страховой деятельностью Министерства финансов с предложением о лишении Страховщика лицензии. В период приостановления действия договора о финансировании, обязательства по договорам обязательного медицинского страхования работающего и неработающего населения, договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключенным Страховщиком, принимает на себя территориальный Фонд или поручает другой страховой медицинской организации.

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения и организации с любой формой собственности, имеющие соответствующую лицензию.

5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется совместно Главным управлением здравоохранения Администрации области и территориальным Фондом обязательного медицинского страхования.

5.3. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 4).

Неотъемлемой частью договора является лицензия на право осуществлять медицинскую деятельность и протокол к лицензии с перечнем видов медицинской деятельности и услуг.

5.4. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования по отношению застрахованных Страховщиком граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

5.5. Лечебно-профилактические учреждения перед оказанием медицинской помощи предъявителю полиса, обязаны проверять срок его действия. Медицинские услуги, оказанные по полисам, срок действия которых истек, Страховщиками к оплате не принимаются.

5.6. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных Программой и оказываемых застрахованным жителям, определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования в Омской области и договорами о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), заключенными каждым ЛПУ со всеми страховыми медицинскими организациями, действующими на территории Омской области.

5.7. Медицинская помощь военнослужащим оказывается за счет средств Министерства обороны Российской Федерации, других министерств и ведомств Российской Федерации, в которых законом предусмотрена военная служба.

5.8. Оплата консультаций и лечения в специализированных научно-исследовательских учреждениях и клиниках ведущих центров Российской Федерации, заболеваний, вошедших в территориальную программу обязательного медицинского страхования, при отсутствии возможности оказания данных видов медицинской помощи в условиях лечебно-профилактических учреждений области и при наличии направления Главного управления здравоохранения Администрации Омской области, осуществляется территориальным Фондом.

5.9. Медицинская помощь гражданам, застрахованным на других территориях Российской Федерации, при наличии у них полиса ОМС, оказывается в полном объеме. Оплата оказанных медицинских услуг осуществляется в соответствии с нормативными документами Федерального Фонда обязательного медицинского страхования. Счета и реестры представляются непосредственно в территориальный Фонд.

5.10. Медицинская помощь гражданам государств-участников Содружества Независимых Государств оказывается в соответствии с Соглашением "Об оказании медицинской помощи гражданам государств-участников Содружества Независимых Государств".

5.11. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет территориальному Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

5.12. При временной невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.13. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

5.14. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем безналичной оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Методика ценообразования и тарифы на медицинскую помощь (услуги) в системе ОМС разрабатываются органами управления здравоохранением и утверждаются комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования.

5.15. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема и (или) качества, а также в других случаях, предусмотренных перечнем и размерами финансовых санкций страховой медицинской организации к медицинским учреждениям, работающим в системе обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Главного управления здравоохранения Администрации области и территориального Фонда.

5.16. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется Страховщиком в соответствии с Положением о системе управления качеством медицинской помощи населению Омской области.

Контроль объема и качества медицинских услуг (экспертиза), оказанных застрахованным осуществляется ежемесячно в объеме не менее 5% страховых случаев, представленных лечебно-профилактическими учреждениями к оплате по каждому профилю, при этом каждое ЛПУ подвергается контролю не менее 1 раза в год.

5.17. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0,5% от несвоевременно перечисленной суммы за каждый день просрочки.

По истечении 20 дней с момента просрочки очередного перечисления Страховщиком, медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и вышестоящие органы управления здравоохранением.

5.18. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.

6.1. Страховой медицинский полис (далее - Полис) - документ, удостоверяющий заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан.

6.2. В Омской области действует Полис единого образца, имеющий силу на всей территории Российской Федерации (форма полиса утверждена постановлениями Совета Министров - правительством Российской Федерации от 23.01.92 N 41 и от 11.10.93 N 1018).

6.3. В страховом медицинском полисе в обязательном порядке указывается N договора страхования и срок его действия, фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения, место работы, социальное положение, адрес застрахованного.

6.4. Обеспечение Страховщиков полисами обязательного медицинского страхования осуществляет территориальный Фонд.

6.5. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном Положением о полисе обязательного медицинского страхования.

6.6. В страховой медицинской организации движение полисов отмечается в специальном журнале. Начальники (управляющие) представительств получают полисы под роспись.

6.7. Застрахованным страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией бесплатно:

- работающим - в течение 5 дней со дня заключения договора, либо со дня представления списков вновь поступивших на работу;

- неработающим - в срок установленный договором или в течение 15 дней со дня предоставления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь.

6.8. Полис выдается только по основному месту работы для работающих и по месту прописки для неработающих, для учащихся по месту расположения учебного заведения.

При работе по совместительству страховой медицинский полис не выдается.

Работающие пенсионеры получают полис по месту жительства.

6.9. Выдача полисов осуществляется Страховщиком под роспись и оформляется списком. Списки должны оформляться по следующей форме:

Список застрахованных
основной (дополнительный)
на "__"_______ 199__ г. по договору N ____

6.10. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации в течение 10 дней со дня увольнения или не позднее 1 числа (месяца следующего за месяцем увольнения).

При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации.

Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис и получить другой по новому месту постоянного жительства (при смене города, сельского района).

6.11. Для неработающего населения (пенсионеры, инвалиды, учащиеся) допускается при смене места учебы и жительства (в пределах Омской области) проводить перерегистрацию полиса без замены бланка, с внесением изменений в соответствующие документы (списки застрахованных, компьютерная база данных). Для переоформления разрешается использовать его оборотную сторону.

При переоформлении полисов, выданных ранее другим Страховщиком, сведения об этом в согласованной форме передаются в данную страховую медицинскую организацию.

6.12. Полисы, выданные пенсионерам и инвалидам (с правом работы) при поступлении на временную работу, не изымаются и не переоформляются. По месту временной работы полис вышеуказанным категориям неработающих не выдается.

6.13. Изъятый полис маркируется, учитывается в отдельном журнале (списке) и хранится в страховой медицинской организации 5 (пять) лет.

Список лиц, которых необходимо исключить из числа
застрахованных на "__"________ 199__ г. договор N _____

    /----------------------------------------------------------------\

    | N |    Полис    |Фамилия, имя, отчество,|Дата изъятия| Причина |

    |п/п|-------------|     дата рождения     |    полиса  |         |

    |   | Серия |  N  |                       |            |         |

    \----------------------------------------------------------------/

6.14. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемым за плату. Размер оплаты определяет страховая медицинская организация.

Утраченный полис считается недействительным, о чем письменно сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и территориальному Фонду.

6.15. Срок действия страхового полиса определяется сроком действия договора обязательного медицинского страхования работающего и неработающего населения.

6.16. Пенсионерам полис обязательного медицинского страхования выдается без ограничения срока действия, изымается при смене места жительства (переезд за пределы территории Омской области) и в случае смерти застрахованного.

6.17. Домохозяйкам, имеющим детей до 14 лет и запись в трудовой книжке об увольнении по уходу за ребенком до 14 лет, полис выдается до исполнения ребенку 14 лет.

6.18. Безработные мужчины, имеющие стаж работы более 25 лет и женщины, имеющие стаж работы более 20 лет, уволенные по причине сокращения штатов или ликвидации предприятия, получают полис сроком действия на 1 год. В последующем полис может продлеваться, только при предоставлении соответствующих документов подтверждающих статус безработного.

6.19. Гражданам, демобилизованным из рядов Вооруженных сил и освободившимся из мест лишения свободы, полис выдается сроком на 3 месяца на период трудоустройства.

6.20. Страховые медицинские организации обязаны ознакомить всех граждан, получивших полис, с территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Омской области, условиями ее выполнения, правами, обязанностями и ответственностью застрахованных, перечнем медицинских учреждений, с которыми они имеют договор на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе ОМС.

6.21. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

6.22. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Перерегистрация застрахованных осуществляется один раз в год в январе месяце.

6.23. Житель Омской области, имеющий полис обязательного медицинского страхования, имеет право:

- на получение бесплатной экстренной, неотложной и плановой медицинской помощи, с соблюдением медицинских стандартов;

- на выбор, для получения медицинских услуг, лечебно-профилактического учреждения на всей территории Омской области;

- на выбор врача;

- при возникновении претензий к лечебно-профилактическому учреждению, обратиться в письменном виде в страховую медицинскую организацию выдавшую полис ОМС;

- при невыполнении Страховщиком своих обязательств по защите прав застрахованного, обратиться в территориальный Фонд;

- на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.

Прохождение исследований и получение медицинской помощи более высокой категории в специализированных лечебно-профилактических учреждениях осуществляется только по направлению.

6.24. Условия получения медицинской помощи:

Для амбулаторно-поликлинических учреждений:

- наличие очередности на прием к врачу, отдельные диагностические исследования, консультативную помощь;

- осмотр больных на дому врачами "узких" специальностей, как правило после осмотра участкового врача при наличии показаний. Время отведенное на прием больного в поликлинике, определяется действующими расчетными нормативами.

Для стационарных учреждений:

- выбор пациентом стационара среди медицинских учреждений, с которыми его страховщик имеет договора, кроме специализированных отделений областных больниц, куда больные госпитализируются, как правило, по медицинским показаниям;

- наличие очередности на плановую госпитализацию до 3-х месяцев;

- госпитализация в палату на 4 и более мест;

- прикрепление лечащего врача, среднего медицинского работника, оперирующего хирурга, врача-консультанта в соответствии с распорядком работы структурного подразделения;

- обеспечение больных питанием согласно физиологическим нормам и финансовых нормативов;

- предоставление больным поста индивидуального ухода по медицинским показаниям, обеспечение питанием и койкой матери, госпитализированной с ребенком до 3-х лет, а так же при наличии у ребенка медицинских показаний для ухода;

- обследование и лечение родителей, госпитализированных с детьми, при наличии медицинских показаний;

- перевод в лечебно-профилактическое учреждение более высокого уровня по медицинским показаниям.

6.25. Предоставление медицинской помощи и медицинских услуг, выходящих за пределы установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Омской области (отдельная палата, дополнительное питание, расширения объема исследований и лечения и т.д.) осуществляется за счет личных средств граждан и (или) других, не запрещенных законом, источников.

     11.   Страховые   взносы   уплачиваются   ежемесячно   перечислением

(платежным поручением) 3,4 % на _________________________________________

                                     (банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

    территориального фонда обязательного медицинского страхования)

и 0,2 % на ______________________________________________________________

              (банковские реквизиты Федерального фонда обязательного

_________________________________________________________________________

                    медицинского страхования)

1.1. Комиссия по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия) является постоянно действующим органом, обеспечивающим разработку комплекса мер по функционированию системы обязательного медицинского страхования, согласование тарифов и порядка оплаты медицинских услуг на территории субъекта Российской Федерации.

Комиссия создается при Главном управлении здравоохранения Администрации области.

1.2. Комиссия осуществляет полномочия во взаимодействии с органами управления здравоохранением, территориальным Фондом обязательного медицинского страхования Омской области, ассоциацией страховщиков и медицинской ассоциацией.

1.3. При осуществлении своей деятельности Комиссия руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, иными актами Российской Федерации, законами Омской области, иными нормативными правовыми актами Омской области и настоящим Положением о комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования (далее - Положение).

2.1. Основными задачами Комиссии являются:

- определение статей затрат, входящие в тарифы, уровень рентабельности, способ формирования заработной платы в тарифах;

- утверждение тарифов (цен) на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования;

- подготовка Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования;

- индексация тарифов на медицинские услуги путем установления коэффициента индексации;

- установление медицинским учреждениям предельной доли расходов на питание и медикаменты в общей структуре затрат учреждений.

3.1. Рассматривает проекты нормативных правовых актов по вопросам, входящим в ее компетенцию, и готовит по ним заключения.

3.2. Привлекает к своей работе представителей органов управления здравоохранения, территориального Фонда обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций, экономического комитета и комитета финансов и контроля Администрации области, иные структурные подразделения Администрации области.

3.3. Заключения Комиссии по вопросам медицинского страхования реализуются решениями Комиссии, постановлениями и распоряжениями Главы Администрации (Губернатора) области.

4.1. В состав комиссии включаются представители органов управления здравоохранением, территориального Фонда обязательного медицинского страхования, медицинской ассоциации, страховых медицинских организаций, экономического комитета и комитета финансов и контроля Администрации области.

4.2. Представитель и состав Комиссии утверждается Главой Администрации (Губернатором) области.

4.3. Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости, но не реже 1 раза в месяц. Решение считается принятым, если за него проголосовали все члены Комиссии.

4.4. Для проработки вопросов, подготовки заседаний, проведения экспертных работ и анализа Комиссия может создавать рабочие группы.

4.5. Работа членов Комиссии осуществляется на безвозмездной основе.

5.1. Организационно-техническое обеспечение деятельности Комиссии осуществляется соответствующими структурными подразделениями Администрации области.