Приложение 1. Анкета, заполняемая гражданином при поступлении на муниципальную службу

Приложение 1

к Положению о порядке ведения

личных дел муниципальных служащих

администрации города Омска

                                  Анкета                 /------------\

                      (заполняется собственноручно)      |            |

                                                         |            |

1. Фамилия _______________________________               |   Место    |

   Имя ___________________________________               |    для     |

   Отчество ______________________________               | фотографии |

                                                         |            |

                                                         |            |

                                                         |            |

                                                         |            |

                                                         \------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и можете объясняться (владеете свободно)
8. Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)
9. Были ли за границей (где, когда, с какой целью)

     10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу

в  высших  и  средних  учебных  заведениях,  военную  службу,  работу  по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

     При заполнении  данного  пункта  необходимо  именовать  предприятия,

учреждения и организации так, как они назывались в  свое  время,  военную

службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием предприятия, учреждения, организации	Местонахождение предприятия, учреждения, организации
поступ- ления	ухода

     11. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а

также муж (жена), в том числе бывшие

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (*)	Год, место рождения	Место работы, должность	Адрес места жительства

     (*) Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо

указать их прежние фамилию, имя, отчество.

     12. Имеются  ли  у  Вас  или  мужа  (жены)  родственники,  постоянно

проживающие за границей (укажите фамилию, имя,  отчество,  год  рождения,

степень родства, место жительства, с  какого  времени  они  проживают  за

границей) _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Имеете ли Вы заграничный паспорт _______________________________

_________________________________________________________________________

                    (номер, серия, когда и кем выдан)

     14. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

     15. Домашний адрес и номер телефона ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     16. Паспорт или документ его заменяющий ____________________________

_________________________________________________________________________

                    (номер, серия, кем и когда выдан)

     17. Дополнительные  сведения  (государственные  награды,  участие  в

выборных представительных органах, а  также  другая  информация,  которую

оформляемый желает сообщить о себе) _____________________________________

_________________________________________________________________________

     18. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе  в

анкете, могут  повлечь  отказ  в  оформлении  допуска.  На  проведение  в

отношении  меня  проверочных  мероприятий  органами  Федеральной   службы

безопасности Российской Федерации согласен(на).

"___"____________ 200__ г.                     Подпись __________________

               Фотография и данные о трудовой деятельности

          и об учебе оформляемого лица соответствуют документам,

           удостоверяющим личность, записям, в трудовой книжке,

               документам об образовании и воинской службе.

М.П.                       ______________________________________________

                            (подпись, фамилия работника кадровой службы)

"___"____________ 200__ г.