Приложение N 1. Анкета, содержащая персональные данные, представленные гражданином при поступлении на государственную службу Омской области

Приложение N 1

к Положению о порядке ведения

личных дел государственных

служащих Омской области

                                  Анкета                  /-------------\

                      (заполняется собственноручно)       |             |

                                                          |             |

1. Фамилия ________________________________               |    Место    |

                                                          |     для     |

   Имя ____________________________________               |  фотографии |

                                                          |             |

   Отчество _______________________________               |             |

                                                          |             |

                                                          |             |

                                                          |             |

                                                          \-------------/

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине
3. Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Наличие судимости (сведения о приговоре суда)

     9. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая  учебу

в  высших  и  средник  учебных  заведениях,  военную  службу,  работу  по

совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

Месяц и год		Должность с указанием наименования организации	Место нахождения организации
поступ- ления	уволь- нения

     10. Состояние в браке ______________________________________________

     11. Состав семьи:

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства

     12. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     13. Домашний адрес и номер телефона ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     14. Паспорт или документ, его заменяющий ___________________________

_________________________________________________________________________

                    (номер, серия, когда и кем выдан)

     15.  Дополнительные  данные  (государственные  награды,  участие   в

выборных представительных органах, а  также  другая  информация,  которую

оформляемый желает сообщить о себе) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___"_________________ 200__ г.                Подпись __________________

     (дата заполнения)

          Фотография и данные о трудовой деятельности и об

          учебе оформляемого лица соответствуют документам,

          удостоверяющим личность, записям в трудовой

          книжке, документам об образовании и военной службе.

М.П.                       ______________________________________________

                            (подпись, фамилия работника кадровой службы)

"___"_________________ 200__ г.