Приложение N 2. Справка о назначении адресного социального пособия женщинам, состоящим на учете по беременности и родам

Приложение N 2

к Положению о порядке назначения

и выплаты адресного социального

пособия женщинам, состоящим на

учете по беременности и родам

в медицинских учреждениях

                                        Остается в медицинском учреждении

_________________________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения, выдавшего справку)

                            Корешок к справке

                     серия ____________ N __________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество получателя)

_________________________________________________________________________

                                 (адрес)

Срок беременности _______________________________________________________

                                  (при постановке на учет)

Дата постановки на учет _________________________________________________

Срок первоначальной выплаты _____________________________________________

                                         (12 недель и выше)

Печать                         Подписи                   Председатель КЭК

                                                             Лечащий врач

_________________________________________________________________________

                               линия отреза

                       Предъявляется в органы социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения, выдавшего справку)

                                 СПРАВКА

                     Серия ____________ N __________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество получателя)

_________________________________________________________________________

                                 (адрес)

Срок беременности _______________________________________________________

                                  (при постановке на учет)

Дата постановки на учет _________________________________________________

Срок первоначальной выплаты _____________________________________________

                                         (12 недель и выше)

Печать                         Подписи                   Председатель КЭК

                                                             Лечащий врач

_________________________________________________________________________

Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК	Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК	Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК	Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК	Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК	Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК	Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК	Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК	Справка серия _____ N______ Печать Ф.И.О.______________________ Адрес ______________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности_____ председателя Отметка о выплате __________ КЭК
Отметка о завершении беременности Дата ________________ Печать Срок ________________ Подпись председателя КЭК	Отметка о завершении беременности Дата ________________ Печать Срок ________________ Подпись председателя КЭК