Приложение N 1. Заявление о назначении адресного социального пособия женщинам, состоящим на учете по беременности и родам

Приложение N 1

к Положению о порядке назначения

и выплаты адресного социального

пособия женщинам, состоящим на

учете по беременности и родам

в медицинских учреждениях

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                                (района, округа)

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                      Адрес _____________________________

                                            _____________________________

                                      Данные паспорта:

                                      серия _____________________________

                                      номер _____________________________

                                      кем и когда выдан _________________

                                      ___________________________________

                                Заявление

     Прошу назначить мне адресное социальное  пособие  в  соответствии  с

Указом Губернатора Омской области от 6 мая 2002 года N 119  "О  мерах  по

социальной поддержке женщин, вставших на учет по беременности и  родам  в

медицинских учреждениях".

     Выплату пособия производить через  отделение  Сберегательного  банка

Российской   Федерации   N __________,    филиал   N ___________,    счет

___________________________ или организации  федеральной  почтовой  связи

(при отсутствии на территории муниципального образования  Омской  области

отделений Сберегательного банка Российской Федерации).

     Обязуюсь в течение 5 дней извещать орган социальной защиты населения

о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение  выплаты,  а  в  случае

обнаружения излишней выплаты пособия вернуть излишне выплаченную сумму.

                                                _________________________

                                                         (подпись)

                                                _________________________

                                                           (дата)