Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к приказу ГУЗАО и Комитета
по фармацевтической деятельности
от 4 декабря 2001 г. N 290/317
Корешок к справке об оплате медицинских услуг
для представления в налоговые органы Российской Федерации
N ___________
Ф.И.О. налогоплательщика ________________________________________________
ИНН налогоплательщика ___________________________________________________
Ф.И.О. пациента ___________________________ код услуги __________________
N карты амбулаторного, стационарного больного ___________________________
Стоимость медицинских услуг _____________________________________________
Дата оплаты "___"_________ 20__г. Дата выдачи справки "___"________20__г.
Подпись лица, выдавшего справку __________ Подпись получателя ___________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Линия отрыва
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
_________________________________
наименование и адрес учреждения
______________________________________
выдавшего справку, ИНН N, лицензия N
________________________________________
дата выдачи лицензии, срок ее действия
________________________________________
кем выдана лицензия
Справка об оплате медицинских услуг
для представления в налоговые органы Российской Федерации N _______
от "___"___________ 20__г.
Выдана налогоплательщику (Ф.И.О.) _______________________________________
ИНН налогоплательщика ___________________________________________________
В том, что он (она) оплатил (а) медицинские услуги стоимостью ___________
(сумма прописью)
__________________________________, код услуги __________________________
оказанные ему(ей), супруге(у), сыну(дочери), матери(отцу) _______________
(Ф.И.О. полностью)
Дата оплаты "___"___________ 20__г.
Фамилия, имя , отчество и должность лица, выдавшего справку _____________
___________________ N телефона (_______)__________________
(код)
Печать (подпись лица, выдавшего справку)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.