Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист

_________________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования, населенного пункта)

Номер регистрационного свидетельства ____________________________________

Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем  выдвижение  избирательным

объединением (блоком) ____________________________________________

                       (наименование избирательного объединения,

_________________________________________________________________________

                              блока)

кандидатом на должность Главы Администрации (Губернатора) Омской области

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                            (ф.и.о.)

родившегося ____________________________________________________________,

                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

           (наименование организации, занимаемая должность (род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                       (наименование населенного пункта)

Наличие у кандидата  неснятой  или  непогашенной  судимости,  гражданства

иностранного государства ________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жи- тельства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Подпись избира- теля	Дата внесения подписи	Приме- чание
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

        (ф.и.о., место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

     или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

___________________________

     (Подпись, дата)

Уполномоченный избирательного объединения (блока) _______________________

_________________________________________________________________________

(ф.и.о., место жительства, серия и номер  паспорта  или  заменяющего  его

документа  уполномоченного   представителя   избирательного   объединения

(блока), собиравшего подписи)

___________________________

     (Подпись, дата)