Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

Подписной лист

_________________________________________________________________________

  (наименование муниципального образования, населенного пункта)

Номер регистрационного свидетельства ____________________________________

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  инициативной   группой

избирателей _____________________________________________________________

                           (наименование населенного пункта,

_________________________________________________________________________

                           организации)

кандидатом на должность Главы Администрации (Губернатора) Омской области

гражданина Российской Федерации ________________________________________,

                                            (ф.и.о.)

родившегося ____________________________________________________________,

                               (дата рождения)

работающего ____________________________________________________________,

           (наименование организации, занимаемая должность (род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                       (наименование населенного пункта)

Наличие у кандидата  неснятой  или  непогашенной  судимости,  гражданства

иностранного государства ________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жи- тельства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Подпись избира- теля	Дата внесения подписи	Приме- чание
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

        (ф.и.о., место жительства, серия и номер паспорта

_________________________________________________________________________

     или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

___________________________

     (Подпись, дата)

Кандидат (уполномоченный инициативной группы) ___________________________

_________________________________________________________________________

___________________________

     (Подпись, дата)