Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Омской области

"О референдуме Омской области

и местном референдуме"

                            Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума Омской области по вопросу (вопросам): _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - день и месяц рождения)	Серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации или заменяющего его документа	Адрес места жительства, указанный в паспорте гражданина Российской Федерации или заменяющем его документе	Подпись и дата ее внесения
1.
2.
...

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

       или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                                 ________________________

                                                     (Подпись и дата)

Уполномоченный   представитель   инициативной   группы   по    проведению

референдума: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта

                    или заменяющего его документа)

                                                 ________________________

                                                     (Подпись и дата)