Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4

к Закону Омской области

"О выборах депутатов

Законодательного Собрания

Омской области"

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Законодательного  Собрания  Омской  области  по   одномандатному   N   24

Центральному   избирательному   округу   Дмитриева   Ивана   Николаевича,

родившегося 3 августа 1947 года, юрисконсульта ЗАО "Восход", проживающего

в г. Омске,  заявившего  о  принадлежности  к  общественному  объединению

_________________________ (заполняется по желанию кандидата).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
---	-------------	--------------	-----------	---------------	----------

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

         или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                             (Подпись и дата)

     Кандидат в депутаты: _______________________________ (Дмитриев И.Н.)

                               (Подпись, дата)