Приложение N 5. Подписной лист

Приложение N 5

к Закону Омской области

"О выборах депутатов

Законодательного Собрания

Омской области"

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Законодательного Собрания Омской области  от  избирательного  объединения

"Сибирь"  по  одномандатному  N  24  Центральному  избирательному  округу

Петрова Петра Ивановича, родившегося 4 апреля  1961  года,  директора  АО

"Союз",  проживающего  в  г.  Омске,  заявившего   о   принадлежности   к

общественному  объединению   ____________________________________________

(заполняется по желанию кандидата).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
---	-------------	--------------	-----------	---------------	----------

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

         или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                             (Подпись и дата)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

          паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

                       избирательного объединения)

_________________________________________________________________________

                             (Подпись, дата)