Приложение N 2. Заявка на получение ордера (разрешения) на производство работ на территории г. Омска

Приложение N 2

к Правилам благоустройства,

обеспечения чистоты и порядка

на территории города Омска

                        Администрация города Омска

                  Административно-техническая инспекция

                    Заявка и гарантийные обязательства

                                  Заявка

          на получение ордера (разрешения) на производство работ

                          на территории г. Омска

г. Омск                                          "___"__________ 200__ г.

                       Заказчик (юридическое лицо)

_________________________________________________________________________

          (полное название организации, предприятия, учреждения)

_________________________________________________________________________

Руководитель_____________________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

адрес: __________________________________________________________________

_______________________________________________ тел. ____________________

                           ИНН __________ расч. счет ____________________

            М.П.           Банк _________________________________________

                           БИК ______________ корсчет ___________________

                        Заказчик (физическое лицо)

Ф.И.О. ___________________________________________________________  место

рождения _______________________, дата рождения "___"____________ 19__ г.

домашний адрес _____________________________________, тел. _____________,

Паспорт: Серия _______ N ____, кем выдан ___________, дата выдачи ______,

Свидетельство индивидуального предпринимателя: серия ____________________

N ________, дата выдачи ______________,

кем выдано _______________, ИНН ______________________

Объект и его назначение _________________________________________________

адрес ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (указать улицы, на которых будут производиться работы)

Округ____________________________________________________________________

Проект N _____________ разработан _______________________________________

Согласование с ГлавАПУ администрации г. Омска ___________________________

Основание для строительства, реконструкции, кап. ремонта и  других  видов

работ: распоряжение первого заместителя Мэра г. Омска

N ___ от ___________________ и других уполномоченных органов

_________________________________________________________________________

Вид работ _______________________________________________________________

            (новая прокладка, реконструкция, ремонт, демонтаж,

_________________________________________________________________________

             некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

_________________________________________________________________________

Элементы городского благоустройства, которые будут нарушены:

асфальт (тротуарная плитка) _____________ кв.м; газон _____________ кв.м;

грунт _________ кв.м; бордюр (поребрик) __________ шт.

Запрашиваемые сроки проведения работ: с "___"_____________ 200__ г.

                                     по "___"_____________ 200__ г.

                   Гарантийные обязательства заказчика

     Договор  с  подрядной   организацией   имеется.   Объект   обеспечен

проектно-сметной документацией, финансированием и материалами. Гарантирую

восстановление нарушенного благоустройства и соблюдение сроков проведения

работ. В случае прекращения работ (консервации)  по  вине  заказчика  или

несоблюдения подрядной организацией  сроков  проведения  работ,  заказчик

несет  ответственность  за  состояние  благоустройства   на   объекте   и

прилегающей к ней территории.

"___"___________ 200__ г.   ___________________________________________

                             (подпись руководителя заказчика - Ф.И.О.)

        М.П.

                       Подрядчик (юридическое лицо)

_________________________________________________________________________

          (полное название организации, предприятия, учреждения)

_________________________________________________________________________

Руководитель: ___________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

Адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________ тел. __________________

Лицензия N ______ от _______________ действительна до ___________________

                  ИНН _____________ рас. счет ___________________________

      М.П.        Банк __________________________________________________

                  БИК ________________ корсчет __________________________

                       Подрядчик (физическое лицо)

Ф.И.О. ____________________________________________________________ место

рождения _________________________, дата рождения "__"___________ 19__ г.

домашний адрес: _________________________________, тел. ________________,

Паспорт: Серия __ N ______, кем выдан ____________, дата выдачи ________,

Свидетельство частного предпринимателя: серия __________ N _____________,

дата выдачи ___________, кем выдано _______________, ИНН ________________

                   Гарантийные обязательства подрядчика

     Гарантируем  соблюдение  сроков  проведения  работ,   восстановление

нарушенного благоустройства и четкое соблюдение  Правил  благоустройства,

обеспечения чистоты и порядка на территории города Омска, а также  других

нормативных актов в части внешнего благоустройства.  Об  административной

ответственности предупреждены.

"___"_________ 200_ г. _______________________________________________

                        (подпись руководителя подрядной организации -

        М.П.                            - Ф.И.О.)

                  ______________________________________________________

                   (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

СОГЛАСОВАНО:

Администрация округа ____________________________________________________

УГИБДД УВД Омской области _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Замечания     представителя     административно-технической     инспекции

администрации г. Омска: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (должность, подпись, Ф.И.О.)