Приложение N 3. Акт проверки жилищных условий заявителя

Приложение N 3

к Правилам учета граждан, нуждающихся

в улучшении жилищных условий,

и предоставления жилых помещений

в Омской области

                                   АКТ

                   проверки жилищных условий заявителя

Населенный пункт _________________                 "___"______________ г.

Комиссия в составе: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия _____________________________________________,

                                       (фамилии, имя, отчество)

проживающего(ей) в доме N _____ корпус N _____ кв. N   ул. _____________,

и установила следующее:

     1. Занимаемое жилое помещение ______________________________________

                               (государственного, муниципального, частого

_________________________________________________________________________

                             жилищного фонда)

состоит из _____________ комнат жилой площадью _______________ кв. метров

Комнаты _________________________ на ________ этаже в ______этажном доме.

        (изолированные, смежные)

Дом ____________________________________________________________________.

            (каменный крупнопанельный, деревянный, аварийный)

Комнаты ________________________________________________________________.

                     (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира _______________________________________________________________.

                        (отдельная, коммунальная)

     2. Благоустройство жилого помещения ________________________________

                                            (водопровод, горячая вода

________________________________________________________________________.

   канализация, отопление (центральное, печное), ванная, лифт, телефон)

     3. _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

наниматель  жилого  помещения,  собственник  жилого   помещения   (нужное

подчеркнуть).

                     Оборотная сторона акта проверки

                        жилищных условий заявителя

     4. На данной площади проживают:

     /------------------------------------------------------------\

     | N |    Фамилия,     |Год рождения|Родственные|Место работы,|

     |п/п| имя, отчество   |            | отношения |  должность  |

     \------------------------------------------------------------/

     5. Дополнительные данные о семье заявителя _________________________

_________________________________________________________________________

               (семья инвалида Великой Отечественной войны,

________________________________________________________________________.

     погибшего военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и т.д.)

     6. Заключение комиссии _____________________________________________

________________________________________________________________________.

Подписи членов комиссии      ________________________

                             ________________________

                             ________________________

Начальник жилищно-

эксплуатационной организации ________________________

                                      подпись

МП

Подпись заявителя ___________________