Приложение N 1. Заявка на участие в открытом конкурсе на право осуществления перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок автомобильным транспортом на территории Омской области

Приложение N 1
к Положению о порядке
и условиях проведения открытого
конкурса на право осуществления
перевозок по межмуниципальному
маршруту регулярных перевозок
автомобильным транспортом
на территории Омской области

                                      В Министерство промышленности,

                               транспорта и инновационных технологий

                                                      Омской области

                                ЗАЯВКА

       на участие в открытом конкурсе на право осуществления

    перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок

      автомобильным транспортом на территории Омской области

                          (далее - конкурс)

                                                         ЛОТ N _____

     Изучив условия и порядок проведения конкурса __________________

____________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, юридического лица -

    уполномоченного участника договора простого товарищества, ФИО

 индивидуального предпринимателя, индивидуального предпринимателя -

      уполномоченного участника договора простого товарищества)

ИНН __________________________________ ОГРН _______________________,

действующий(щее) на основании устава,  свидетельства  о  регистрации

физического лица в качестве  индивидуального  предпринимателя,  иное

(указать вид документа) ___________________________________________,

зарегистрированного ________________________________________________

                     (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

____________________________________________________________________

                     индивидуальный предприниматель)

     Документ,     подтверждающий    государственную     регистрацию

юридического лица, индивидуального предпринимателя:

_______________________________________ от "__" ___________ 20__ г.,

 (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ________________ 20__ г.

          (когда и кем выдан)

____________________________________________________________________

Место нахождения: __________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(юридический и почтовый адрес юридического лица, юридического лица -

   уполномоченного участника договора простого товарищества, место

     жительства индивидуального предпринимателя, индивидуального

    предпринимателя - уполномоченного участника договора простого

                           товарищества)

     В лице ________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ____________________________

паспорт серии ________ N ________________ код подразделения ________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" __________ 20__ г. ______________________________________

                                       (когда и кем выдан)

адрес проживания: __________________________________________________

____________________________________________________________________

          (адрес места постоянного проживания с индексом)

контактные телефоны: _______________________________________________

действующий    от   имени    юридического    лица,   индивидуального

предпринимателя, участников договора простого товарищества:

/-\

| | без доверенности

\-/

/-\

| | на основании доверенности ______________________________________

\-/ ________________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты доверенности)

в соответствии с условиями и порядком проведения  конкурса  извещает

о своем желании участвовать  в конкурсе   на   право   осуществления

перевозок  по  межмуниципальному   маршруту   регулярных   перевозок

автомобильным транспортом на территории Омской  области,  включенным

в состав лота N___, в соответствии   с   извещением   о   проведении

конкурса, размещенном на официальном сайте   организатора   конкурса

в сети "Интернет" по адресу: www.mpt.omskportal.ru  и   подтверждает

соблюдение установленных законодательными   и   иными   нормативными

правовыми актами требований по организации и осуществлению перевозок

пассажиров   и    багажа    автомобильным   транспортом,    условий,

предусмотренных условиями и порядком проведения  конкурса,  а  также

свое соответствие требованиям, предъявляемым к участникам конкурса.

_________________________________ ________ _________________________

(наименование участника конкурса) (подпись   и расшифровка подписи)

М.П.

Дата ___________