Приложение. Справка с отрывными талонами из медицинского учреждения

Приложение

к Порядку назначения и выплаты государственных

пособий гражданам, имеющим детей, установленных

Законом Омской области "О государственных

пособиях гражданам, имеющим детей,

на территории Омской области"

                                        Остается в медицинском учреждении

_________________________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения, выдавшего справку)

                            Корешок к справке

                    серия ______________ N __________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество получателя)

_________________________________________________________________________

                                 (адрес)

Срок беременности _______________________________________________________

                                 (при постановке на учет)

Дата постановки на учет _________________________________________________

Срок первоначальной выплаты _____________________________________________

                                          (12 недель и выше)

Печать                          Подписи                  Председатель КЭК

                                                             Лечащий врач

_________________________________________________________________________

                               линия отреза

                       Предъявляется в органы социальной защиты населения

_________________________________________________________________________

        (наименование медицинского учреждения, выдавшего справку)

                                 СПРАВКА

                    Серия ______________ N __________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество получателя)

_________________________________________________________________________

                                 (адрес)

Срок беременности _______________________________________________________

                                 (при постановке на учет)

Дата постановки на учет _________________________________________________

Срок первоначальной выплаты _____________________________________________

                                          (12 недель и выше)

Печать                          Подписи                  Председатель КЭК

                                                             Лечащий врач

_________________________________________________________________________

Справка серия _____ N _____ Печать Ф.И.О. ____________________ Адрес _____________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности ____ председателя Отметка о выплате _____________ КЭК	Справка серия _____ N _____ Печать Ф.И.О. ____________________ Адрес _____________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности ____ председателя Отметка о выплате _____________ КЭК
Справка серия _____ N _____ Печать Ф.И.О. ____________________ Адрес _____________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности ____ председателя Отметка о выплате _____________ КЭК	Справка серия _____ N _____ Печать Ф.И.О. ____________________ Адрес _____________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности ____ председателя Отметка о выплате _____________ КЭК
Справка серия _____ N _____ Печать Ф.И.О. ____________________ Адрес _____________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности ____ председателя Отметка о выплате _____________ КЭК	Справка серия _____ N _____ Печать Ф.И.О. ____________________ Адрес _____________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности ____ председателя Отметка о выплате _____________ КЭК
Справка серия _____ N _____ Печать Ф.И.О. ____________________ Адрес _____________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности ____ председателя Отметка о выплате _____________ КЭК	Справка серия _____ N _____ Печать Ф.И.О. ____________________ Адрес _____________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности ____ председателя Отметка о выплате _____________ КЭК
Справка серия _____ N _____ Печать Ф.И.О. ____________________ Адрес _____________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности ____ председателя Отметка о выплате _____________ КЭК	Справка серия _____ N _____ Печать Ф.И.О. ____________________ Адрес _____________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности ____ председателя Отметка о выплате _____________ КЭК
Справка серия _____ N _____ Печать Ф.И.О. ____________________ Адрес _____________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности ____ председателя Отметка о выплате _____________ КЭК	Справка серия _____ N _____ Печать Ф.И.О. ____________________ Адрес _____________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности ____ председателя Отметка о выплате _____________ КЭК
Справка серия _____ N _____ Печать Ф.И.О. ____________________ Адрес _____________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности ____ председателя Отметка о выплате _____________ КЭК	Справка серия _____ N _____ Печать Ф.И.О. ____________________ Адрес _____________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности ____ председателя Отметка о выплате _____________ КЭК
Справка серия _____ N _____ Печать Ф.И.О. ____________________ Адрес _____________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности ____ председателя Отметка о выплате _____________ КЭК	Справка серия _____ N _____ Печать Ф.И.О. ____________________ Адрес _____________________ Период выплаты ____________ Подпись Срок беременности ____ председателя Отметка о выплате _____________ КЭК
Отметка о завершении беременности Дата __________________ Печать Срок __________________ Подпись председателя КЭК	Отметка о завершении беременности Дата __________________ Печать Срок __________________ Подпись председателя КЭК