Приложение N 6. Заявка на передачу имущества, находящегося в собственности Омской области, в безвозмездное пользование

Приложение N 6

к приказу Министерства

имущественных отношений

Омской области

от 8 декабря 2004 г. N 29-п

                                                          лицевая сторона

                                  ЗАЯВКА

           на передачу имущества, находящегося в собственности

               Омской области, в безвозмездное пользование

Заявитель: ______________________________________________________________

          (организационно-правовая форма и наименование юридического лица

                или органа государственной власти Омской области,

                 органа местного самоуправления Омской области)

Данные о заявителе:

Численность работников заявителя: _______________________________________

Руководитель заявителя: _________________________________________________

                                        (должность)

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес заявителя:

Индекс: ____________ Населенный пункт: __________________________________

Улица: __________________________________ Дом: __________ Корпус: _______

Квартира: _______ Телефон: ________ адрес электронной почты _____________

Адрес места нахождения заявителя:

Индекс: ___________ Населенный пункт: ___________________________________

Улица: _____________________ Дом: _____________ Корпус: _________________

Квартира: _________________ Телефон: ___________________________________.

Прошу предоставить в безвозмездное пользование следующее имущество (*):

Адрес места нахождения имущества:

Индекс: ___________ Населенный пункт: ___________________________________

Улица: _____________________ Дом: _____________ Корпус: _________________

Номер помещения в соответствии с поэтажным планом (**): _________________

Общая площадь помещения (**): ______ кв.м.

Основная площадь помещения (**): ______ кв.м,

площадь общего пользования (**): ______ кв.м.

Характеристика имущества в соответствии с документацией по его

использованию, позволяющая однозначно идентифицировать имущество (***):

_________________________________________________________________________

Вид использования имущества, на безвозмездное пользование которым

претендует заявитель: __________________________________________________.

Предыдущий договор пользования имуществом, находящимся в собственности

Омской области: N ____________ от " _____ " __________________________ г.

Отметка об отсутствии задолженности по предыдущему договору пользования

имуществом, находящимся в собственности Омской области:

_________________________________________________________________________

     (заполняется отделом учета и контроля Министерства имущественных

                       отношений Омской области)

Заявитель _______________________________________________________________

              (подпись)        (расшифровка подписи)             М.П.

Дата " _____ " _________________________ 200 ___ г.

     ______________________________

     (*)  не  заполняется  в  случае,  если  заявитель   не   располагает

информацией о наличии имущества

     (**) заполняется в случае намерения заключить договор безвозмездного

пользования недвижимым имуществом

     (***)   заполняется   в   случае   намерения    заключить    договор

безвозмездного пользования движимым имуществом

                                                        оборотная сторона

                           ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ,

               прилагаемых к заявке на передачу имущества,

               находящегося в собственности Омской области,

                       в безвозмездное пользование

     Для   государственных   унитарных   предприятий   Омской    области,

государственных   учреждений   Омской   области,   иных    некоммерческих

организаций:

     1) учредительные документы (нотариально заверенные копии или копии с

обязательным представлением подлинников);

     2)  свидетельство   о   государственной   регистрации   (нотариально

заверенные копии или копии с обязательным представлением подлинников);

     3)  свидетельство  о  постановке  претендента  на   налоговый   учет

(нотариально заверенные копии или  копии  с  обязательным  представлением

подлинников);

     4) документ налогового органа об уплате единого налога на  вмененный

доход для лиц, являющихся плательщиками данного налога;

     5) документ обслуживающего банка о наличии счета;

     6) справка налогового органа о фактическом месте нахождения;

     7) документ об отсутствии задолженности перед бюджетом по налогам  и

другим обязательным платежам.

Документы сданы _________________________________________________________

                   Фамилия, имя, отчество           Дата          Подпись

Документы приняты _______________________________________________________

                   Фамилия, имя, отчество           Дата          Подпись

Начальник управления делами

департамента правового и

организационного обеспечения

деятельности Министерства

Г.В. Семенов