Приложение N 1. Заявление юридического лица на аренду земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 1

к приказу Министерства имущественных

отношений Омской области

от 3 февраля 2005 г. N 4-п

        Заявление юридического лица на аренду земельного участка,

               находящегося в собственности Омской области

     1. Полное наименование юридического лица: _________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического  лица

или представителя юридического лица: ___________________________________.

     3. Фамилия, имя, отчество, должность  лица,  подписавшего  настоящее

заявление (руководителя или представителя юридического лица): ___________

________________________________________________________________________.

     4. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочие

лица, подписавшего настоящее заявление: ________________________________.

     5. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     6.  Адрес  фактического  места  нахождения  юридического   лица   (с

указанием почтового индекса): __________________________________________.

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     8. Прошу предоставить в  аренду  земельный  участок,  находящийся  в

собственности Омской области  (далее  -  земельный  участок)  (заявителем

заполняются соответствующие графы):

     1) для строительства:

Назначение объекта
Предполагаемое местоположение земельного участка
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием

     2) занятый объектами недвижимости:

Почтовый индекс
Населенный пункт
Район (округ)
Улица
Дом
Цель использования земельного участка
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием

     3) для иных целей:

Цель использования земельного участка
Предполагаемое местоположение земельного участка
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием

     9. Срок действия договора аренды земельного участка:

с " ____ " _________________ года по " ____" _______________ года.

     10. Предыдущий договор аренды земельного участка (при наличии):

от " ____ " ____________ года N __________________.

     11. Отметка о наличии задолженности по арендной плате по предыдущему

договору аренды земельного участка: _____________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, должность, подпись)

" ___ " _______________ года

  М.П.

Документы принял: _______________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, должность, подпись)

" ___ " _______________ года

Начальник управления делами департамента

правового и организационного обеспечения

деятельности Министерства

Г.В. Семенов