Приложение N 2. Заявление физического лица на аренду земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 2

к приказу Министерства имущественных

отношений Омской области

от 3 февраля 2005 г. N 4-п

         Заявление физического лица на аренду земельного участка,

               находящегося в собственности Омской области

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: ______________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица  (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): _________________.

     3. Дата рождения заявителя: _______________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия _______, N __________________,

когда выдан ___________________, кем выдан _____________________________.

     5.  Свидетельство   о   государственной   регистрации   в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае  когда  заявитель   является

индивидуальным предпринимателем): серия _______________, N _____________,

от ___________________, кем выдан ______________________________________.

     6. Адрес регистрации по месту жительства  (пребывания)  с  указанием

почтового индекса, а также адрес фактического места жительства  заявителя

(при наличии такового): ________________________________________________.

     7. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     8. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     9. Прошу предоставить в  аренду  земельный  участок,  находящийся  в

собственности Омской области  (далее  -  земельный  участок)  (заявителем

заполняются соответствующие графы):

     1) для строительства:

Назначение объекта
Предполагаемое местоположение земельного участка
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием

     2) занятый объектами недвижимости:

Почтовый индекс
Населенный пункт
Район(округ)
Улица
Дом
Цель использования земельного участка
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием

     3) для иных целей:

Цель использования земельного участка
Предполагаемое местоположение земельного участка
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием

     10. Срок действия договора аренды земельного участка:

с " ___ " ____________ года по " ___ " ___________ года

     11. Предыдущий договор аренды земельного участка:

от " ___ " ___________ года N _____________.

     12. Отметка о наличии задолженности по арендной плате по предыдущему

договору аренды земельного участка ______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, должность, подпись)

" ___ " _______________ года

М.П.

Документы принял: _______________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, должность, подпись)

" ___ " ______________ года

Начальник управления делами департамента

правового и организационного обеспечения

деятельности Министерства                                    Г.В. Семенов