Приложение N 5. Подписной лист

Приложение N 5

к Закону Омской области

"О выборах в органы местного

самоуправления Омской области"

от 7 июля 2003 г. N 456-ОЗ

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_______________________________________________________ от избирательного

         (наименование представительного органа)

объединения (блока) "_________________________________" по избирательному

округу _________________________________________ N ______________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "___" ________________ года, ________________________________

                                              (основное место работы,

_________________________________________________________________________

                    занимаемая должность, род занятий)

проживающего ___________________________________________________________,

                       (место жительства кандидата)

заявившего о принадлежности к общественному объединению _________________

_________________________________________________ (заполняется по желанию

кандидата).

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

     и т.д. (до 10 граф.)

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

         или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                          (Подпись, дата)

                                                      Кандидат в депутаты

_________________________________________________________________________

                                                  (личная подпись и дата)