Приложение 4. Положение о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Омской области

Приложение 4

к Территориальной программе

обязательного медицинского

страхования Омской области

на 1996 г.

Положение
о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования
на территории Омской области

    "Согласовано"

Начальник Главного управления              Исполнительный директор

здравоохранения Администрации              территориального фонда

Омской области                             обязательного медицинского

___________ В.К. Стороженко                страхования Омской области

  "__" мая 1996 г.                         _____________ А.В. Кондратьев

                                             "__" мая 1996 г.

Директор департамента                      Председатель областного

здравоохранения                            комитета профсоюза

администрации г. Омска                     работников здравоохранения

___________ Н.А. Юняев                     _____________ С.В. Моисеенко

  "__" мая 1996 г.                           "__" мая 1996 г.

Генеральный директор                       Генеральный директор

медицинской страховой                      медицинской страховой

компании "АСКО-Забота"                     компании "Омь-Медстрах"

__________ В.П. Конев                      ____________ В.И. Силко

  "__" мая 1996 г.                           "__" мая 1996 г.

Генеральный директор                       Генеральный директор

муниципальной медицинской                  медицинской страховой

страховой компании "Астромед"              компании "МАКС"

__________ Б.В. Левахин                    ____________ В.Н. Жириков

  "__" мая 1996 г.                           "__" мая 1996 г.

Генеральный директор                       Генеральный директор

медицинской страховой                      медицинской страховой

компании "Исцеление"                       компании "Инфомед"

__________ С.С. Седельников                ___________ В.П. Киричек

  "__" мая 1996 г.                           "__" мая 1996 г.

Одной из основных задач обязательного медицинского страхования является повышение качества медицинского обслуживания населения. Достигается же выполнение этой задачи благодаря дополнительного к бюджету финансирования лечебно-профилактического учреждения из средств страховщиков, конкурентных отношений между ними и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

I. Общие положения

1.1. Система контроля качества диагностики и лечения пациентов является действенной формой защиты законных прав граждан в области охраны здоровья и осуществляется путем проведения регулярных экспертиз.

1.2. Контроль качества диагностики и лечения больных осуществляется в целях обеспечения прав граждан на получение гарантированных видов и объемов медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (медицинская экспертиза), а также для обеспечения эффективности и рациональности использования финансовых средств обязательного медицинского страхования (экономическая экспертиза).

1.3. Экспертиза качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях всех форм собственности на территории области осуществляется помимо внутриведомственной, территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Территориальный фонд), страховыми медицинскими организациями (далее - Страховщик), комиссией по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности, областным медицинским экспертным советом.

1.3.1. Экспертизу качества лечебно-диагностического процесса проводят высококвалифицированные специалисты соответствующих специальностей, отвечающих критериям, изложенным в части 1 положения о враче-эксперте в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) (приложение 1).

1.3.2. Врачи-эксперты осуществляют свою деятельность в соответствии с "Положением о враче-эксперте в системе ОМС".

1.3.3. Эксперты не должны находиться в служебной или иной зависимости от администрации проверяемого учреждения.

1.4. Задачи экспертизы.

1.4.1. Определение соответствия:

- объема диагностических, а также качества и тактики лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий, установленной нозологии, утвержденным медицинским стандартам;

- перечня оказываемых видов медицинской помощи и деятельности, территориальной программе ОМС и полученным лицензиям.

1.4.2. Проверка обоснованности стоимости лечения, правильности формирования счетов и реестров за оказанные медицинские услуги амбулаторным и стационарным больным.

II. Порядок проведения экспертизы

2.1. При оценке качества оказания медицинской помощи, эксперт ориентируется на медицинские стандарты (МС) данного лечебно-профилактического учреждения, утвержденные главным управлением здравоохранением администрации области.

2.2. Эксперт определяет адекватность избранной тактики лечения пациента характеру и тяжести течения установленной нозологии, а также выявленным сопутствующим заболевания и осложнениям.

2.3. Администрация лечебно-профилактического учреждения обязана обеспечить врачу-эксперту условия для работы (рабочее место) и предоставить, в соответствии с условиями договора, необходимую документацию по экспертируемому страховому случаю.

Отбор истории болезни и амбулаторных карт производится экспертом. Эксперт несет ответственность за сохранение врачебной тайны.

2.4. Сроки проведения и объем экспертиз определяются договором между лечебно-профилактическим учреждением и финансируемой стороной.

Медицинское учреждение информируется о дате начала экспертизы не позднее, чем за три дня, длительность экспертной проверки не должна превышать 10-ти дней.

Экспертизе могут быть подвергнуты законченные случаи обращений за период, не превышающий трех месяцев со дня предъявления реестра об оплате медицинских услуг.

2.5. При проведении экспертизы качества диагностических и лечебных мероприятий определяется уровень качества лечения (УКЛ). Показатель, являющийся отражением выполнения принятого в лечебно-профилактическом учреждении медицинского стандарта (МС).

2.5.1. Расчет уровня качества лечения производится по формуле:

                               ОНМ + ОК

                        УКЛ = ----------

                                   2

    где ОНМ - оценка набора диагностических и лечебных мероприятий;

        ОК - оценка качества (конечный результат лечения).

    Оценочные шкалы показателей ОНМ и ОК представлены в приложении 2 и 3.

2.5.2. Расчет оплаты медицинских услуг за страховые случаи производится по формуле:

    СТОИМОСТЬ         УРОВЕНЬ           СУММА ОПЛАТЫ

    СТРАХОВОГО   Х    КАЧЕСТВА    =     СТРАХОВОГО

    СЛУЧАЯ            ЛЕЧЕНИЯ             СЛУЧАЯ

2.6. Результаты медицинской экспертизы случаев не могут быть распространены на весь объем медицинских услуг данного лечебно-профилактического учреждения.

2.7. Основанием (поводом) для проведения внеплановой экспертизы могут быть:

- летальный исход лечения;

- случаи осложнения родов эклампсией, перинатальной смертью плода, материнской смертью;

- септические осложнения после всех медицинских манипуляций (операций);

- многократная госпитализация больных (более трех раз) по одному заболеванию в течение года;

- случай госпитализации, не соответствующий профилю отделения;

- случай пребывания больного в стационаре на 25 % больше (меньше) планового для данной нозологии;

- жалоба застрахованного или его законных представителей на качество диагностики и лечения;

- отказ в направлении на госпитализацию;

- случай возникновения осложнения по вине медицинских работников, установленной в предусмотренном законом порядке, повлекшее дополнительное финансирование.

2.8. В случае необходимости экспертом может быть проведено очное освидетельствование застрахованного в присутствии лечащего врача и руководителя учреждения (заместителя).

2.9. По результатам экспертиз предъявляются штрафные санкции к ЛПУ в процентном отношении исходя из фактически поступивших финансовых средств ОМС за оказанные медицинские услуги.

2.10. По результатам экспертизы на каждый страховой случай заполняется "Акт экспертной оценки качества лечения в медицинском учреждении" (приложения 4 и 5) в двух экземплярах. Один остается в ЛПУ, другой у Страховщика. Акт подписывается экспертом, экономистом и главным врачом.

2.11. По итогам экспертизы заполняется "Итоговый акт экспертизы качества лечения в медицинском учреждении" в двух экземплярах, который подписывают все эксперты, принимавшие участие в экспертизе и главный врач учреждения (приложение 6).

2.12. При достижении конечного результата лечения, предусмотренного медицинским стандартом по данной нозологии, штрафные санкции по результатам деятельности этого случая не взимаются.

III. Порядок предъявления финансовых санкций

3.1. В случаях выявления дефектов в оказании медицинской помощи пациенту при проведении экспертизы страховщик предъявляет лечебно-профилактическому учреждению финансовые (экономические) санкции, руководствуясь "Перечнем и размерами финансовых санкций страховой медицинской организации к медицинскому учреждению, работающему в системе ОМС" (приложение 7).

3.2. В случае возникновения разногласий между сторонами при проведении экспертизы качества диагностики и лечения несогласной стороной предъявляется претензия. Предъявление претензий сторон в порядке досудебного (претензионного) урегулирования (друг другу, экспертной комиссии Главного управления здравоохранения Администрации области (внутриведомственная экспертиза), областному медицинскому экспертному совету (вневедомственная экспертиза) осуществляется в порядке, предусмотренном законодательством.

3.3. Процедура урегулирования споров и взаимных претензий осуществляется в соответствии с методическими рекомендациями по разрешению экономических споров в сфере обязательного медицинского страхования населения Омской области (приложение 8).

3.4. Применение финансовых санкций осуществляется в следующем порядке:

3.4.1. Финансовые удержания по результатам медицинской и экономической экспертизы (кроме случаев, предусмотренных в приложении 7) осуществляется путем уменьшения на соответствующую этим санкциям сумму очередного платежа в счет финансирования деятельности по ОМС.

3.4.2. При выявлении нарушений и дефектов, содержащихся в приложении 7 - путем выставления нарушителю договорных обязательств соответствующего счета (финансовой претензии), который должен быть рассмотрен и оплачен в месячный срок.

3.4.3. Если по одному случаю оказания медицинской помощи выявлено несколько дефектов, финансовые санкции выставляются по сумме нарушений.

3.5. Заинтересованное лицо вправе обратиться за защитой своих нарушенных или законных интересов в областной медицинский экспертный совет.