Приложение 1. Временный порядок взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области

Приложение 1

к постановлению Главы Администрации

(Губернатора) области

от 12 августа 1996 г. N 398-п

Временный порядок
взаиморасчетов в системе обязательного медицинского
страхования населения Омской области

Настоящий Временный порядок разработан для обеспечения взаиморасчетов в системе обязательного медицинского страхования и в целях выполнения Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РФ", Закона Омской области "О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования области и о порядке прохождения платежей органов исполнительной власти на обязательное медицинское страхование неработающего населения в 1996 г.", Постановления Главы Администрации (Губернатора) области "О введении в систему обязательного медицинского страхования на всей территории Омской области" от 26.09.95 г. N 484-п, письмом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности и Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 24 января 1996 г. "Об обеспечении контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях", и устанавливает основные правила финансового взаимодействия органов управления здравоохранением административных территорий области, территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - Территориальный фонд), субъектов медицинского страхования в системе обязательного медицинского страхования и порядок расходования средств при проведении обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан.

Настоящий временный порядок вводится с 01.07.96 г. Документ имеет временный характер, разработан с целью организаций строгого учета и контроля государственных средств, направляемых в систему обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), обязателен для всех объектов ОМС на территории области, действует до 31.12.96 г. и отражается во взаимных договорах между Территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями (далее - Страховщик), Страховщиком и лечебно-профилактическим учреждением (далее ЛПУ), Территориальным фондом и Департаментом здравоохранения администрации г. Омска (далее - Департамент).

ГАРАНТ:

См. также действовавший ранее Временный порядок финансового взаимодействия субъектов в системе обязательного медицинского страхования и расходования средств обязательного медицинского страхования на территории Омской области

I. Общие положения

1.1. Исполнительная дирекция территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с утвержденным бюджетом на ОМС работающего населения и других источников доходов, разрешенных законодательством, формирует ежемесячный (квартальный, годовой) финансовый фонд обязательного медицинского страхования, из которого создается единый фонд оплаты медицинских услуг, выделяются по утвержденному нормативу средства на ведение дела страховщикам и на содержание Территориального фонда.

1.2. Органы управления здравоохранением направляют бюджетные средства на страхование неработающих граждан в порядке, предусмотренном "Схемой движения платежей на страхование неработающего населения через органы управления здравоохранением" (приложение 1). Бюджетные средства на обязательное медицинское страхование неработающего населения составляют 50% утвержденного бюджета здравоохранения Омской области на 1996 г.

1.3. Страховые медицинские организации выполняют свои обязательства в соответствии с законодательством и нормативными актами федерального и территориального уровней в части:

- страхования населения с выдачей каждому жителю медицинского страхового полиса единого образца;

- организации оказания медицинской помощи застрахованному населению в объеме утвержденной территориальной программы;

- заключения договоров со страхователями и лечебнопрофилактическими учреждениями;

- учета и контроля движения застрахованного контингента;

- защиты прав застрахованных;

- проведения разъяснительной работы среди населения;

- получения ежемесячно в установленные сроки от ЛПУ реестров и счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным;

- проведения экономической экспертизы;

- предъявления счетов ЛПУ для оплаты в исполнительную дирекцию Территориального фонда в органы управления здравоохранением;

- проявление медицинской экспертизы качества оказания медицинской помощи.

1.4. Финансирование страховых медицинских организаций на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию работающих и неработающих граждан осуществляет Территориальный фонд в пределах средств, предусмотренных в расходной части бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования области и сумм, перечисляемых органами управления здравоохранением г. Омска и области. Средства на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию населения выделяются Страховщикам для выполнения обязательств согласно п. 1.3 настоящего Временного порядка с июня 1996 г. пропорционально выданным полисам (по сведениям, заверенным управляющими филиалами Территориального фонда).

1.5. Все лечебно-профилактические учреждения Омской области и г. Омска, работающие в системе ОМС, для учета и контроля за средствами обязательного медицинского страхования, обязаны открыть текущие счета "Сумм по поручениям" N 142 (приложение 2). Медицинские учреждения ведут раздельный учет поступивших на текущий счет N 142 сумм за оказанную медицинскую помощь работающим и неработающим застрахованным гражданам.

1.6. По согласованным тарифам финансируется вся текущая деятельность медицинских учреждений за исключением расходов, указанных в "Перечне учреждений здравоохранения, видов медицинской деятельности и других мероприятий, финансируемых за счет средств государственной и муниципальной систем здравоохранения".

1.7. Медицинская помощь военнослужащим и гражданам, уволенным с военной службы по достижении предельного возраста пребывания на военной службе оказывается во всех ЛПУ области за счет средств Министерства обороны Российской Федерации, других министерств и ведомств Российской Федерации, в которых законом предусмотрена военная служба.

1.8. Территориальный фонд по счетам и реестрам, предъявленным за пролеченных больных, оплачивает всем ЛПУ, работающим в ОМС, расходы на "Продукты питания" и "Медикаменты и перевязочные средства".

II. Формирование в территориальном фонде ОМС
единого финансового фонда оплаты медицинских услуг

2.1. Единый финансовый фонд оплаты медицинских услуг (ЕФФ) формируется в Территориальном фонде.

2.2. ЕФФ текущего месяца формируется из средств, направляемых в Территориальный фонд в соответствии с законодательством и нормативными актами Правительства Российской Федерации путем суммирования поступлений за предыдущий месяц, в т.ч. остатков ЕФФ, и вычета необходимых расходов текущего месяца.

2.3. К необходимым расходам относится:

- содержание Территориального фонда в соответствии с утвержденной сметой расходов или иного норматива;

- ведение дела Страховщика;

- формирование резервов Территориального фонда до достижения ими установленных размеров.

III. Размеры оплаты медицинских услуг из единого финансового
фонда и органов управления здравоохранения

3.1. ЛПУ предъявляют Страховщику счета и реестры за медицинскую помощь, оказанную застрахованному населению на основании выполненных объемов работ, входящих в территориальную программу ОМС по ценам, утвержденным в установленном порядке.

3.2. Органы управления здравоохранением ежемесячно перечисляют в лечебно-профилактические учреждения 1/2 части годовых сумм платежей (с учетом поправок к бюджету) на текущий счет "Сумм по поручениям" N 142 ЛПУ, участвующих в системе обязательного медицинского страхования, с отражением их в утвержденной финансовой отчетности (форма 14 "Отчет о поступлении и расходовании денежных средств ОМС ЛПУ", ф. 52 "Отчет о деятельности лечебно-профилактического учреждения, функционирующего в системе обязательного медицинского страхования" и ф. 23 "Отчет о движении средств по текущему счету "суммы по поручениям").

3.3. Территориальный фонд из ЕФФ оплачивает расходы на "Продукты питания" и "Медикаменты и перевязочные средства". Остальные расходы, входящие в структуру тарифа медицинских услуг в системе ОМС, оплачиваются органами управления здравоохранения из средств платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

3.4. Территориальный фонд устанавливает (рассчитывает) долю оплаты представленных счетов и реестров:

                               ЕФФ

   ------------------------------------------------------------ х 100%

   *) Сумма представленной к оплате счетов за лечение населения

*) Для расчета берется сумма полученная после экономической экспертизы

3.4.1. при оплате счетов и реестров оказанной медицинской помощи в системе ОМС возможны следующие варианты:

- единый финансовый фонд оплаты мед. услуг за период (месяц, квартал) равен или больше суммы расходов на "Продукты питания" и "Медикаменты и перевязочные средства", в предъявленных ЛПУ счетов - оплата проводится в 100%;

- единый финансовый фонд оплаты мед. услуг за период (месяц, квартал) меньше суммы расходов на "Продукты питания" и "Медикаменты и перевязочные средства", в предъявленных ЛПУ счетов - оплата проводится в установленной Территориальным фондом доле.

3.4.2. Оплата за лечение жителей Омской области в ЛПУ других территорий (субъектов Российской Федерации) осуществляется в течение 10 дней со дня получения реестров Территориальным фондом:

- за работающее население - Территориальным фондом;

- за неработающее население - ГУЗО и Департаментом здравоохранения администрации г. Омска.

3.5. Использование сформированного резерва, в т.ч. на пополнение ЕФФ определяется решением правления Территориального фонда.

IV. Сроки платежей и отчетность

4.1. Авансирование ЛПУ проводится до 10 (десятого) числа текущего месяца. Авансирование осуществляется через Страховщиков. Средства для авансирования ЛПУ перечисляются Страховщику до 5 (пятого) числа текущего месяца.

4.2. Размер аванса составляет 60 % суммы расходов ЛПУ на "Продукты питания" и "Медикаменты и перевязочные средства", от суммы представленной в счетах за предыдущий месяц для каждого ЛПУ.

4.3. Территориальный фонд перечисляет средства на ведение дела Страховщикам до 10 числа текущего месяца на базе среднего подушевого норматива, рассчитанного для взаиморасчетов в прошлом месяце.

4.4. ГУЗО и Департамент здравоохранения администрации г. Омска ежемесячно перечисляют в Территориальный фонд до 5 числа текущего месяца средства на ведение дела Страховщикам (за неработающее население): Главное управление здравоохранения Администрации области - 125,0 млн.руб. Департамент здравоохранения Администрации г. Омска - 108,3 млн. руб. Общая сумма отчислений на ведение дела Страховщикам органами управления здравоохранением за 1996 г. составляет: Главное управление здравоохранения Администрации области - 1500,0 млн. руб. Департамент здравоохранения Администрации г. Омска - 1300,0 млн. руб.

4.5. Счета, за предыдущий месяц, в 3-х экземплярах передаются из ЛПУ Страховщику до 10 числа, включительно, текущего месяца. Объемы медицинской помощи, не вошедшие в реестр, поданный до 10 числа, предъявляются к оплате в следующем месяце, но не позднее 2-х месяцев с момента (даты) оказания медицинской помощи.

4.6. Страховщики предоставляют в Территориальный фонд и органы управления здравоохранением документы для оплаты медицинской помощи до 20 числа текущего месяца, что соответствует п. 6 "Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Омской области" в части обязательств страховщиков.

4.7. Окончательные взаиморасчеты с ЛПУ производятся Территориальным фондом до 25 числа текущего месяца, а органами управления здравоохранением до 30 числа текущего месяца.

4.8. Изменение сроков представления ЛПУ счетов и реестров за оказанную медицинскую помощь (п. 4.6) влечет за собой изменение сроков взаиморасчетов (п. 4.5 - 4.7), но не более чем на количество рабочих дней задержки предоставления документов.

4.9. Договорами между ЛПУ и страховщиками могут быть предусмотрены иные сроки взаиморасчетов (п. 4.5), которые согласовываются с Территориальным фондом и не должны противоречить п. 4.5, 4.6, 4.7 настоящего "Временного порядка".

V. Ответственность сторон и финансовые санкции

5.1. Территориальный фонд не несет ответственности перед ЛПУ за неполную оплату расходов ЛПУ на "Продукты питания" и "Медикаменты и перевязочные средства", и несвоевременное поступление средств от органов управления здравоохранением.

5.2. За несвоевременное выполнение обязательств по пунктам 4.2, 4.3, 4.4, 4.5 настоящего порядка сторона, ответственная за его (их) выполнение, выплачивает пеню в размере 0,4% от невыплаченной суммы или суммы по документам за каждый день просрочки. Финансовые санкции выплачиваются Страховщиком из средств, предназначенных на ведение дела, Территориальным фондом - из доходов, ГУЗО и Департаментом - из бюджетных средств. Для территориального фонда допускается удержание суммы финансовых санкций к Страховщикам из очередного перечисления средств на ведение дела Страховщика. Уплата пени не освобождает от перечисления финансовых средств по пунктам 4.1, 4.2, 4.3, 4.4 и 4.5.

5.3. При задержке авансирования ЛПУ со стороны Страховщика (п.п. 4.1), Территориальный фонд имеет право прекратить прохождение средств для оплаты медицинской помощи через страховую медицинскую организацию. Дальнейшее финансирование ЛПУ будет осуществляться из Территориального фонда.

При не перечислении ГУЗО и Департаментом здравоохранения администрации г. Омска в Территориальный фонд средств на ведение дела Страховщикам (за неработающее население) до 25 числа текущего месяца, Территориальный фонд вправе перейти с первого числа следующего месяца на оплату реестров (за вычетом расходов на оплату труда и начислений на заработную плату) только работающего населения.

5.4. Суммы, неравномерно предъявленные к оплате и установленные при экономической экспертизе счетов и реестров, поступивших из ЛПУ, полностью исключаются при оплате медицинской помощи. Коэффициент "доли оплаты" применяется при расчетах после исключения этих сумм. Результаты экономической экспертизы оформляются в установленном порядке.

5.5. Финансовые отчеты об использовании средств за медицинскую помощь, оказанную работающему и неработающему населению, предоставляются лечебно-профилактическими учреждениями в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и органы управления здравоохранением в установленном порядке.

5.6. Контрольные проверки за рациональным использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования в медицинских учреждениях и организациях осуществляют органы управления здравоохранением и территориальный фонд обязательного медицинского страхования в пределах своей компетенции.