Приложение N 2. Заявка на регистрацию государственного контракта, заключенного по итогам размещения заказов для нужд Омской области

Приложение N 2
к Порядку ведения реестра
государственных контрактов,
заключенных по итогам размещения
заказов для нужд Омской области

                                                                    Форма

В _______________________________________

      (наименование Реестродержателя)

                                  Заявка

         на регистрацию государственного контракта, заключенного

           по итогам размещения заказов для нужд Омской области

     1. Наименование заказчика: ________________________________________.

     2. Источник финансирования: _______________________________________.

     3. Способ размещения заказа: ______________________________________.

     4. Дата проведения аукциона, подведения итогов конкурса  или  итогов

проведения  запроса  котировок  и  реквизиты  документа,  подтверждающего

основание заключения контракта: ________________________________________.

     5. Дата заключения контракта: _____________________________________.

     6. Предмет, цена контракта и срок его исполнения: _________________.

     7. Наименование, место нахождения (для  юридических  лиц),  фамилия,

имя, отчество, место  жительства,  индивидуальный  налоговый  номер  (для

физических лиц) поставщика (исполнителя, подрядчика): ___________________

________________________________________________________________________.

     Руководитель ________________               /__________________/

                     (подпись)

     Место для печати