Приложение N 1. Информация о доходах гражданина, обращающегося за назначением дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся достижения и особые заслуги перед Омской областью

Приложение N 1

к приказу Министерства труда

и социального развития

Омской области

от 20 января 2006 г. N 03

                              В Министерство труда и социального развития

                                                           Омской области

      Информация о доходах гражданина, обращающегося за назначением

   дополнительного ежемесячного материального обеспечения за выдающиеся

            достижения и особые заслуги перед Омской областью

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                   (почтовый индекс, полный адрес)

Имею документ, удостоверяющий личность __________________________________

Серия _________________ номер ___________________________________________

Кем и когда выдан документ ______________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Сообщаю  информацию  о  доходах,  полученных  с  "___"__________ 200__ г.

по "___"__________ 200__ г.

N п/п	Вид дохода	Величина дохода (в рублях)
		За ____ (месяц) 200_ года	За ____ (месяц) 200_ года
1	Трудовая пенсия
2	Пенсия по государственному пенсионному обеспечению
3	Ежемесячная или ежегодная денежная выплата (ЕДВ)
4	Ежемесячная доплата к трудовой пенсии
5	Дополнительное материальное обеспечение
6	Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
7	Заработная плата
8	Иные виды доходов
9	Итого

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

"___"________ 200_ г. ___________________________________________________

                            (подпись лица, заполняющего информацию)

"___"________ 200_ г. ___________________________________________________

                            (подпись лица, принявшего информацию)