Приложение. Заявление о назначении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 4 февраля 2009 г. N 6 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 18 января 2006 года N 02

                                      Управление Министерства труда и

                                      социального развития Омской области

                                      по ________________________________

                                      ___________________________________

Заявление
о назначении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

С изменениями и дополнениями от:

18 июня 2007 г., 4 февраля 2009 г.

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

       фактического проживания, дата регистрации по данному адресу)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу назначить мне компенсацию в соответствии со статьей 17 Федерального

закона   "Об   обязательном   страховании   гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств".

     Обязуюсь   сообщить   об   обстоятельствах,   влекущих   прекращение

компенсации,  в  том  числе  в  случае снятия с регистрационного учета по

месту жительства (пребывания, фактического проживания), в течение 14 дней

с момента их наступления.

     Уведомление о назначении компенсации прошу выслать (не высылать)

(нужное подчеркнуть) по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________________.

     Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю  реквизиты  моего  счета   для   перечисления   компенсации:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N ______________ отделения банка ______________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование банковской организации)

"__" __________ 200_ г.             Подпись заявителя ___________________

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "__" ________ 200_ г. Подпись специалиста ________

-------------------------------------------------------------------------

                                   РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________

Дата приема заявления: "__" ________ 200_ г. Подпись специалиста ________

Тел.: _______________.