Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство индивидуального жилого дома

Приложение N 1

к Положению о порядке выдачи

разрешений на строительство

одноэтажных капитальных жилых

домов (в том числе с мансардами)

на территории Омской области

                                Заявление

                   о выдаче разрешения на строительство

                       индивидуального жилого дома

1. Заявитель ____________________________________________________________

           фамилия, имя, отчество гражданина, наименование, серия и номер

             ____________________________________________________________

                документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан

Адрес ___________________________________________________________________

Тел. __________________

2. Земельный  участок,  предполагаемый  для строительства (реконструкции)

индивидуального жилого дома, площадью ____________, принадлежит заявителю

_________________________________________________________________________

       на праве собственности, аренды, бессрочного пользования и т.д.

Место нахождения (адрес) земельного участка

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Современное использование земельного участка

_____________________________________________________________________

3. Технические  показатели  планируемого к  строительству (реконструкции)

индивидуального жилого дома

                                                       /----------------\

3.1. Общая площадь индивидуального жилого дома         |            кв.м|

                                                       \----------------/

                                                       /----------------\

3.2. Площадь застройки индивидуального жилого дома     |            кв.м|

                                                       \----------------/

                                                       /----------------\

3.3. Площадь земельного участка                        |            кв.м|

                                                       \----------------/

3.4. Дополнительные сведения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу выдать разрешение на строительство индивидуального жилого дома

на указанном земельном участке.

"______" ______________ 20___ г.

_____________________               _____________________________________

  подпись заявителя                    фамилия, имя, отчество заявителя