Приложение N 1. Заявление физического лица на аренду земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 1

к приказу Министерства

имущественных отношений

Омской области

от 17 июля 2006 г. N 21-п

                                Заявление

              физического лица на аренду земельного участка,

               находящегося в собственности Омской области

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица  (в  случае

подачи настоящего заявления представителем заявителя): __________________

________________________________________________________________________.

     Наименование  и  реквизиты  документа,  удостоверяющего   полномочия

представителя    заявителя,     подписавшего     настоящее     заявление:

________________________________________________________________________.

     3. Дата рождения заявителя: _______________________________________.

     4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ N ______________,

когда выдан ________________, кем выдан ________________________________.

     5.  Свидетельство   о   государственной   регистрации   в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем):  серия  ____________  N  _____________,

когда выдано _____________, кем выдано _________________________________.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     7. Адрес регистрации по месту жительства  (пребывания)  с  указанием

почтового индекса, а также адрес фактического места жительства  заявителя

(при наличии такового): _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     9. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     10. Прошу предоставить в аренду  земельный  участок,  находящийся  в

собственности Омской области  (далее  -  земельный  участок)  (заявителем

заполняются соответствующие графы одного из подпунктов):

     1) для строительства:

Назначение объекта:
Предполагаемое местоположение земельного участка
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием

     2) занятый объектами недвижимости:

Почтовый индекс
Населенный пункт
Район (округ)
Улица
Дом
Цель использования земельного участка
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием

     3) для иных целей:

Цель использования земельного участка
Предполагаемое местоположение земельного участка
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием

     11. Срок действия договора аренды земельного участка:

     с "___"______________ _____ года по "___"______________ ______ года.

     12. Предыдущий договор аренды земельного участка:

     от "___"_______________ ______ года N ____________.

     13. Отметка о наличии задолженности по арендной плате по предыдущему

договору аренды земельного участка: _____________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель (представитель заявителя): ____________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, подпись)

"___"_____________ ______ года

Документы принял: _______________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, должность, подпись)

"___"_____________ ______ года

Начальник управления делами департамента

правового и организационного обеспечения

деятельности Министерства

Г.В. Семенов