Приложение N 2. Заявление юридического лица на аренду земельного участка, находящегося в собственности Омской области

Приложение N 2

к приказу Министерства

имущественных отношений

Омской области

от 17 июля 2006 г. N 21-п

                                Заявление

             юридического лица на аренду земельного участка,

               находящегося в собственности Омской области

     1. Полное наименование юридического лица: __________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического  лица

или представителя юридического лица: ___________________________________.

     3. Фамилия, имя, отчество, должность  лица,  подписавшего  настоящее

заявление   (руководителя   или   представителя    юридического    лица):

________________________________________________________________________.

     4. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление: ________________________________.

     5. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     6.  Адрес  фактического  места  нахождения  юридического   лица   (с

указанием почтового индекса): __________________________________________.

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     8. Прошу предоставить в  аренду  земельный  участок,  находящийся  в

собственности Омской области  (далее  -  земельный  участок)  (заявителем

заполняются соответствующие графы одного из подпунктов):

     1) для строительства:

Назначение объекта:
Предполагаемое местоположение земельного участка
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием

     2) занятый объектами недвижимости:

Почтовый индекс
Населенный пункт
Район (округ)
Улица
Дом
Цель использования земельного участка
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием

     3) для иных целей:

Цель использования земельного участка
Предполагаемое местоположение земельного участка
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием

     9. Срок действия договора аренды земельного участка:

     с "___"______________ _____ года по "___"______________ ______ года.

     10. Предыдущий договор аренды земельного участка (при наличии):

     от "___"_______________ ______ года N ____________.

     11. Отметка о наличии задолженности по арендной плате по предыдущему

договору аренды земельного участка: _____________________________________

________________________________________________________________________.

Заявитель (представитель заявителя):

___________________________________________   ___________________________

    (фамилия, имя, отчество, должность)                (подпись)

"___"_______________ _______ года

Заявление принял: "___"_____________ ______ года

_____________________________________________   _________________________

    (должность, фамилия, имя, отчество)                (подпись)

Начальник управления делами департамента

правового и организационного обеспечения

деятельности Министерства

Г.В. Семенов