Приложение N 3. Заявление юридического лица на аренду находящегося в государственной собственности земельного участка, расположенного на территории города Омска, для размещения рекламной конструкции

Приложение N 3

к приказу Министерства

имущественных отношений

Омской области

от 13 июля 2006 г. N 20-п

                                Заявление

        юридического лица на аренду находящегося в государственной

             собственности земельного участка, расположенного

                на территории города Омска, для размещения

                          рекламной конструкции

     1. Полное наименование юридического лица:___________________________

________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя юридического  лица

или представителя юридического лица: ___________________________________.

     3. Фамилия, имя, отчество, должность  лица,  подписавшего  настоящее

заявление     (руководителя      или      представителя      юридического

лица): _________________________________________________________________.

     4. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

лица, подписавшего настоящее заявление: _________________________________

________________________________________________________________________.

     5. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     6.  Адрес  фактического  места  нахождения  юридического   лица   (с

указанием почтового индекса): ___________________________________________

________________________________________________________________________.

     7. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     8.  Прошу  предоставить  в  аренду  находящийся  в   государственной

собственности  земельный  участок,  расположенный  на  территории  города

Омска, для размещения рекламной конструкции (далее - земельный участок):

     1) тип рекламной конструкции:

Щит
Призматрон
Суперсайт
Перетяжка
Сити-формат
Пиларс
Штендер
Иной вид

     2) размер информационного поля рекламной конструкции: _____ м;

     3) количество информационных полей (сторон) рекламной конструкции:

              /---\                   /---\                   /---\

     1        |   |         2         |   |         3         |   |

              \---/                   \---/                   \---/

     4) Разрешение на установку рекламной  конструкции  N  __________  от

_________________.

     9. Предполагаемое местоположение земельного  участка:  _____________

________________________________________________________________________.

     10. Предполагаемый размер земельного  участка  с  его  обоснованием:

_______________________________ кв.м.

     11. Срок действия договора аренды земельного участка:

     с "___"______________ _____ года по "___"______________ ______ года.

     Заявитель (представитель заявителя):

     ________________        ____________________________________________

     (подпись)               (фамилия, имя, отчество, должность)

     "____"_______________ года

     М.П.

     Заявление принял:

     "____"______________ 200__ года

     ________________        ____________________________________________

     (подпись)               (должность, фамилия, имя, отчество)

Начальник управления делами департамента правового и организационного обеспечения деятельности Министерства

Г.В. Семенов