Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата (копии) документа, подтверждающего наличие лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 26 марта 2010 г. N 11 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к приказу Министерства

экономики Омской области

от 31 августа 2006 г. N 18

          ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА (КОПИИ) ДОКУМЕНТА,

                     ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ

                                                 в Министерство экономики

                                                           Омской области

                                Заявление

  о выдаче дубликата (копии) документа, подтверждающего наличие лицензии

           (с изменениями от 29 апреля 2008 г., 26 марта 2010 г.)

Прошу выдать ____________________________________________________________

              (полное наименование и (в случае, если имеется) сокращенное

                             наименование, фирменное

_________________________________________________________________________

       наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае,

                  если имеется) отчество индивидуального

_________________________________________________________________________

                             предпринимателя)

_________________________________________________________________________

         (место нахождения юридического лица, для индивидуального

                    предпринимателя - место жительства

_________________________________________________________________________

            и данные документа, удостоверяющего его личность)

дубликат/копию (нужное подчеркнуть)  документа,  подтверждающего  наличие

лицензии ________________________________________________________________

                (указывается регистрационный номер и дата выдачи)

Приложение: документ,  подтверждающий  уплату  государственной пошлины за

     выдачу   дубликата   документа,  подтверждающего   наличие  лицензии

     (указывается в случае подачи заявления о выдаче дубликата документа,

     подтверждающего наличие лицензии).

_______________________    ________________    __________________________

(наименование должности    (личная подпись)       (расшифровка подписи)

     руководителя)

_______________________    _____________________________________

   (личная подпись)        (ФИО индивидуального предпринимателя)

_______________________  ________________

 (ФИО уполномоченного    (личная подпись)

представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

                       (номер и дата доверенности)

Контактный телефон ______________.