Приложение N 5. Заявление о предоставлении информации из реестра лицензий

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 26 марта 2010 г. N 11 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5

к приказу Министерства

экономики Омской области

от 31 августа 2006 г. N 18

     ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ

                                                 в Министерство экономики

                                                           Омской области

                                Заявление

             о предоставлении информации из реестра лицензий

          (с изменениями от 29 апреля 2008 г., 26 марта 2010 г.)

Прошу предоставить ______________________________________________________

                     (полное наименование юридического лица или фамилия,

                                     имя и отчество

_________________________________________________________________________

          физического лица, запрашивающих информацию из реестра)

_________________________________________________________________________

        (место нахождения для юридического лица, место жительства

                          для физического лица)

информацию из реестра лицензий о лицензиате _____________________________

                                         (указывается полное и в случае,#

_________________________________________________________________________

        (если имеется) сокращенное наименование юридического лица;

             фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

    индивидуального предпринимателя; место осуществления деятельности)

_________________________________________________________________________

         (указывается наименование конкретного вида деятельности)

_________________________________________________________________________

Приложение: документ, подтверждающий  внесение  платы  за  предоставление

     информации, содержащейся в реестре лицензий.

_______________________    ________________    __________________________

(наименование должности    (личная подпись)       (расшифровка подписи)

     руководителя)

_______________________    ______________________________

   (личная подпись)            (ФИО физического лица)

_______________________  ________________

 (ФИО уполномоченного    (личная подпись)

представителя заявителя)

_________________________________________________________________________

                       (номер и дата доверенности)

Контактный телефон ______________.