Приложение N 1. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда"

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 29 ноября 2013 г. N 165-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 29 августа 2006 года N 25
(с изменениями от 25 июля 2012 г., 29 ноября 2013 г.)

                                      Руководителю территориального органа

                                      Министерства труда и социального

                                      развития Омской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о присвоении звания "Ветеран труда"

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                        фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Трудовой стаж

прошу  присвоить мне звание "Ветеран труда" в соответствии со статьями 1,

2  Закона  Омской  области  "О  присвоении  звания  "Ветеран  труда"   на

территории Омской области".

"___" ______ 20___ г.                Подпись заявителя _________________

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие   Министерству  труда  и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, территориальному органу Министерства труда и социального

развития Омской области, расположенному по адресу: ______________________

_____, на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_____________   _______________________________   ___________________

    (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)    (подпись заявителя)

     Заполняется специалистом территориального органа  Министерства труда

и социального развития Омской области:

     к  заявлению прилагаются (указать документы, подтверждающие право на

присвоение звания "Ветеран труда"):

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________.

     Подпись специалиста ______________________

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                         Расписка - уведомление

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г. Подпись специалиста _______