Приложение. Заявление на выплату социального пособия на погребение

Приложение
к Порядку выплаты социального
пособия на погребение
на территории Омской области

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, в отношении

                           ______________________________________________

                           которого функции и полномочия учредителя

                           ______________________________________________

                           осуществляет Министерство труда

                           ______________________________________________

                           и социального развития Омской области)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                 на выплату социального пособия на погребение

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование категории)

     Прошу   Вас  в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  12 января

1996 года   N 8-ФЗ  "О  погребении   и  похоронном  деле"  выплатить  мне

социальное пособие на погребение умершего(ей)

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя отчество умершего(ей), число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________________,

                               (дата смерти)

проживавшего по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

 /--\ на  день  смерти  не  подлежавшего(ей)  обязательному   социальному

 |  | страхованию  на  случай   временной   нетрудоспособности  и в связи

 \--/ с материнством и не являвшегося(йся) пенсионером;

в связи с рождением мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности.

(нужное отметить в квадрате)

     Выплату прошу перечислять через:

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю    реквизиты   моего    счета   для   перечисления   пособия

на погребение:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N _____________________ отделения банка _______________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование банковской организации)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Предупрежден(а),  что  денежные  средства,  излишне  выплаченные мне

вследствие   представления   документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными  сведениями,   сокрытия   данных    или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги,  подлежат  возмещению  добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Настоящим    заявлением    выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева,  6,  и уполномоченному  государственному  учреждению Омской

области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития

Омской области и расположенному по адресу: _____________________________,

на обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на  обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___" ______________ 20___ г.         Подпись заявителя _________________

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: ____________________

     Дата приема заявления: "___" ________________ 20__ г.

     Подпись специалиста _________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Регистрационный номер заявления: ____________________

     Дата приема заявления: "___" ________________ 20__ г.

     Подпись специалиста _________________________________

     Тел.: _____________________________.