Приложение N 3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 3

к приказу Министерства

экономики Омской области

от 31 августа 2006 г. N 18

               ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА,

                     ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ

                                                 в Министерство экономики

                                                           Омской области

                                Заявление

       о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Прошу переоформить ______________________________________________________

                 (наименование юридического лица либо его правопреемника,

                  фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

документ, подтверждающий наличие лицензии _______________________________

                        (указывается регистрационный номер и дата выдачи)

на осуществление деятельности ___________________________________________

                               (указывается конкретный вид деятельности)

_________________________________________________________________________

     в связи с (нужное подчеркнуть): реорганизацией юридического  лица  в

форме преобразования/слияния, изменением наименования юридического  лица,

изменением места нахождения юридического лица, изменением имени или места

жительства  индивидуального  предпринимателя,  изменением  адресов   мест

осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сообщаю новые сведения о лицензиате/правопреемнике: _____________________

_________________________________________________________________________

     (указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике)

_________________________________________________________________________

Указанные сведения подтверждаются _______________________________________

                                      (указываются данные документа,

_________________________________________________________________________

     подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый

                          государственный реестр

_________________________________________________________________________

     юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных

                            предпринимателей)

_________________________________________________________________________

_______________________       ________________     ______________________

(наименование должности       (личная подпись)      (расшифровка подписи)

    руководителя)

_________________________________________________________________________

          (личная подпись)  (ФИО индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

                  (ФИО представителя)      (личная подпись)

_________________________________________________________________________

                       (номер и дата доверенности)

Приложение: документ, подтверждающий уплату  государственной  пошлины  за

     переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии.