Приложение N 2. Заявление о предоставлении жилого помещения по договору безвозмездного пользования

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 17 февраля 2014 г. N 31-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к приказу Министерства труда

и социального развития

Омской области

от 2 апреля 2007 г. N 18
(с изменениями от 17 февраля 2014 г.)

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, находящегося

                           ______________________________________________

                           в ведении Министерства труда и социального

                           ______________________________________________

                           развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении жилого помещения по договору

                         безвозмездного пользования

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

       (указывается адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в  соответствии  с  постановлением  Правительства  Омской  области

от  29 ноября  2006 года  N 154-п  "Об  утверждении  Положения  о порядке

и условиях предоставления жилых помещений  специализированного  жилищного

фонда Омской области для социальной защиты  отдельных  категорий  граждан

по договорам безвозмездного пользования" предоставить мне жилое помещение

специализированного   жилищного   фонда   Омской  области   по   договору

безвозмездного  пользования  в  связи с тем, что я нуждаюсь в специальной

социальной защите и являюсь (нужное подчеркнуть):

     - гражданином,  временно  лишенным  возможности  пользования   жилым

помещением в связи с конфликтами и жестоким обращением в семье;

     - гражданином,  находящимся  в  трудной  жизненной  ситуации в связи

со    стихийными   бедствиями,   пожаром,   катастрофами,    вооруженными

и межэтническими конфликтами;

     - гражданином  пожилого  возраста  (женщиной старше 55 лет, мужчиной

старше 60 лет),  сохранившим  частично  способность  к  самообслуживанию,

и супружеской  парой  из  их  числа,  не  обеспеченной жилыми помещениями

в соответствующем населенном пункте;

     - гражданином  без  определенного  места  жительства  и определенных

занятий.

     Совместно со мной прошу вселить следующих членов моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства

     Настоящим  подтверждаю,  что вся представленная информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю    согласие    Министерству труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

________________________________________________________________________,

 Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

________________________________________________________________________,

                        развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),  извлечение,   использование,   передачу,   (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

________________ ___________________ ___________________________________

     (дата)      (подпись заявителя)    (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__" ______________ 20__ г. ______________________

                                                          (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество гражданина)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г. _______________________

                                                         (подпись)