Приложение N 1. Заявление физического лица на аренду находящегося в государственной собственности земельного участка, расположенного на территории города Омска

Приложение N 1

к приказу Министерства

имущественных отношений

Омской области

от 13 июля 2006 г. N 20-п

                                Заявление

 физического лица на аренду находящегося в государственной собственности

      земельного участка, расположенного на территории города Омска

     1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________

_________________________________________________________________________.

     2. Фамилия, имя, отчество представителя физического лица  (в  случае

подачи     настоящего      заявления      представителем      заявителя):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     3. Наименование и реквизиты  документа,  удостоверяющего  полномочия

представителя: _________________________________________________________.

     4. Дата рождения заявителя: _______________________________________.

     5. Паспортные данные заявителя: серия __________ N ________________,

когда выдан __________________, кем выдан ______________________________.

     6.  Свидетельство   о   государственной   регистрации   в   качестве

индивидуального  предпринимателя  (в  случае,  когда  заявитель  является

индивидуальным предпринимателем):  серия  ____________  N  _____________,

от __________________, кем выдан _______________________________________.

     7. Адрес регистрации по месту жительства  (пребывания)  с  указанием

почтового индекса, а также адрес фактического места жительства  заявителя

(при наличии такового): _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     8. Идентификационный номер налогоплательщика: _____________________.

     9. Контактные телефоны: ___________________________________________.

     10.  Прошу  предоставить  в  аренду  находящийся  в  государственной

собственности земельный участок, расположенный на территории города Омска

(далее  -  земельный  участок)  (заявителем  заполняется  соответствующий

подпункт пункта 10):

     1) для строительства:

Назначение объекта:
Предполагаемое местоположение земельного участка
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием

     2) занятый объектами недвижимости:

Почтовый индекс
Населенный пункт
Район (округ)
Улица
Дом
Цель использования земельного участка
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием

     3) для иных целей:

Цель использования земельного участка
Предполагаемое местоположение земельного участка
Предполагаемый размер земельного участка с его обоснованием

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     10. Срок действия договора аренды земельного участка:

     с "___"______________ _____ года по "___"______________ ______ года.

     11. Предыдущий договор аренды земельного участка (при наличии):

     от "___"_______________ ______ года N ____________.

     Заявитель (представитель заявителя):

     _________________      _____________________________________________

     (подпись)              (фамилия, имя, отчество)

     "___"_____________ ______ года

     Заявление принял:

     "___"_____________ 200___ года

     _________________      _____________________________________________

     (подпись)              (должность, фамилия, имя, отчество)

Начальник управления делами департамента

правового и организационного обеспечения

деятельности Министерства

Г.В. Семенов