Приложение N 1. Заявление о предоставлении по договору найма жилого помещения специализированного жилищного фонда Омской области в доме системы социального обслуживания населения

Приложение N 1

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 24 апреля 2007 г. N 20

                              В _________________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                                             Омской области)

                              от ________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

                              дата рождения "___"____________ _____ года,

                              проживающего по адресу: __________________,

                                        (указывается почтовый адрес места

                                         жительства или места пребывания)

                              ___________________________________________

                                    (наименование и номер документа,

                                       удостоверяющего личность)

                              выдан _____________________________________

                                            (кем и когда выдан)

                                Заявление

           о предоставлении по договору найма жилого помещения

        специализированного жилищного фонда Омской области в доме

                системы социального обслуживания населения

     Прошу   предоставить   по    договору    найма    жилое    помещение

специализированного  жилищного  фонда  Омской  области  в  доме   системы

социального обслуживания населения, расположенном по адресу: ____________

_____________________________________, поскольку я нуждаюсь в специальной

социальной защите с предоставлением мне медицинских  и  социально-бытовых

услуг и не обеспечен(а) жилым помещением в ______________________________

________________________________________________________________________.

                (указать соответствующий населенный пункт)

     Состою на учете в качестве нуждающегося(щейся)  в  жилом  помещении,

предоставляемом по договорам социального найма, с "___"___________ года в

________________________________________________________________________.

                        (место постановки на учет)

"___"__________ 200__ г. подпись гражданина ________ (__________________)

                                                    (расшифровка подписи)

     Совместно со мной прошу вселить мою(его) супругу(а):

_________________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

  (наименование, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность,

                                кем выдан)

Даю согласие государственному учреждению Омской области _________________

_________________________________________________________________________

     (наименование государственного учреждения Омской области, адрес)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных  данных,  то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_________ ____________________________________ __________________________

  (дата)   (фамилия, имя, отчество заявителя)     (подпись заявителя)

     Заполняется специалистом государственного учреждения Омской области.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________

     2) ________________________________________________

     3) ________________________________________________

     Данные,   указанные   в    заявлении,    соответствуют    документу,

удостоверяющему личность.

     Наличие документов подтверждается.

     "___"__________ 200__ г.

     Подпись специалиста государственного

     учреждения Омской области _____________ (______________________)

                                               (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

Расписка-уведомление

Приняты заявление и следующие документы: ________________________________

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления ________________________

Дата приема заявления ___________________

Подпись специалиста государственного

учреждения Омской области _____________ (______________________)

                                          (расшифровка подписи)