Приложение N 21. Доверенность на получение выписок из лицевых счетов с приложениями, чековых книжек (форма N 012а)

Приложение N 21

к Инструкции по финансированию

расходов областного бюджета

при казначейской системе

исполнения бюджета, утвержденной

приказом Министерства финансов

Омской области

от 18 августа 2006 г. N 17

                                                             Форма N 012а

Угловой штамп

                   Регистрационный номер _____________

                           Доверенность

     Дана ____________________________________________________ в том, что

ей  (ему)  поручается  получать   выписки   с   прилагаемыми   платежными

документами по лицевым счетам, открытым в _______________________________

_________________________________________________________________________

                  (Наименование территориального органа)

Министерства финансов Омской области, бланки чековых книжек,  оформленные

чеки на получение денежной наличности.

Паспортные данные _______________________  _________ ____________________

                  (Ф.И.О.)                 (серия)   (номер)

_________________ 200__ г. ______________________________________________

 (дата выдачи)                            (место выдачи)

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

Прописан по адресу: _____________________________________________________

Доверенность действительна по "___"_______________________ 200__ г.

Подпись лица, получившего доверенность ____________________ удостоверяем.

Руководитель

______________________________________

(наименование организации)

_________________________________   ___________   _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                   ___________   _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Отметки _________________________________________________________________

          (Наименование территориального органа Министерства финансов

                                Омской области)

                         Открытые лицевые счета N

------------------------------------	----------------------------------
------------------------------------	----------------------------------

Руководитель ____________________________________________________________

             (Наименование территориального органа Министерства финансов

                                  Омской области)

"___"_________________ 200__ г. __________  _____________________________

                                                (расшифровка подписи)