Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия студенческим семьям, имеющим детей

Приложение N 3

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 18 июня 2007 г. N 28

                                          Управление Министерства труда и

                                      социального развития Омской области

                                      по ________________________________

                               Заявление

        о назначении ежемесячного пособия студенческим семьям,

                             имеющим детей

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ____________, место рождения _________________________, гражданство _____________________. Документ, удостоверяющий личность: вид ______________________, серия _____________, N _________________, выдан ______________________________________________________________, (кем, когда)

прошу назначить мне  ежемесячное  пособие  студенческим  семьям,  имеющим

детей (далее - пособие). Совместно со мной проживает ребенок: ___________

________________________________________________________________________.

           (фамилии, имена, отчества и даты рождения детей)

     Обучаюсь в _________________________________________________________

                        (наименование образовательного учреждения)

________________________________________________________________________,

     период обучения: с __________________ по ________________________.

     Отец (мать) ребенка обучается в ____________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

________________________________________________________________________,

     период обучения: с ____________________ по ______________________.

     С отцом (матерью) ребенка состою в браке/не состою в  браке  (нужное

подчеркнуть).

     С размером, порядком назначения  и  выплаты  пособия  ознакомлен(а).

Дети на полном государственном обеспечении не находятся.  Предупрежден(а)

об  обязанности  извещать  орган,  назначивший  пособие,  о   наступлении

обстоятельств,  влекущих  прекращение  его  выплаты,  не  позднее  чем  в

месячный срок.

     Пособие прошу выплачивать путем перечисления денежных средств на мой

банковский счет N _______________________________________________________

в  филиале N ____________________________ отделения Сбербанка России.

Место жительства: __________________________________________________, (адрес и почтовый индекс) ____________________________________________________________________, дата регистрации ___________________, телефон ______________________. Предыдущее место жительства: _______________________________________.

Сведения о другом родителе: ________________________________________, (фамилия, имя, отчество) место жительства: ___________________________________________________ __________________________, дата регистрации _______________________. Предыдущее место жительства: _______________________________________.

"___"____________ 200_ г.               Подпись заявителя _______________

Заявление принято "___"____________ 200__ года N ______________ Подпись инспектора _______________

     Даю согласие Управлению Министерства труда  и  социального  развития

Омской области по _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес Управления Министерства труда и социального развития

                            Омской области)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных  данных,  то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

____________    _______________________________    _____________________.

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)