Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия женщинам, вставшим на учет по беременности и родам в медицинских учреждениях

Приложение N 1

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 18 июня 2007 г. N 28

                                          Управление Министерства труда и

                                      социального развития Омской области

                                      по ________________________________

                               Заявление

              о назначении ежемесячного пособия женщинам,

               вставшим на учет по беременности и родам

                       в медицинских учреждениях

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ____________, место рождения _________________________, гражданство _____________________. Документ, удостоверяющий личность: вид ______________________, серия _____________, N _________________, выдан ______________________________________________________________, (кем, когда)

прошу назначить мне ежемесячное пособие женщинам,  вставшим  на  учет  по

беременности и родам в медицинских учреждениях (далее - пособие).

     Поставлена на учет _________________________________________________

         (наименование медицинского учреждения и дата постановки на учет)

________________________________________________________________________.

     С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлена.

Предупреждена об  обязанности  извещать  орган,  назначивший  пособие,  о

наступлении обстоятельств, влекущих прекращение его выплаты,  не  позднее

чем в месячный срок.

     Пособие прошу выплачивать путем перечисления денежных средств на мой

банковский счет N _______________________________________________________

в филиале N ____________________________ отделения Сбербанка России.

Место жительства: __________________________________________________, (адрес и почтовый индекс) ____________________________________________________________________, дата регистрации ___________________, телефон ______________________. Предыдущее место жительства: _______________________________________.

"___"____________ 200_ г.               Подпись заявителя _______________

Заявление принято "___"____________ 200__ года N ______________ Подпись инспектора _______________

     Даю согласие Управлению Министерства труда  и  социального  развития

Омской области по _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес Управления Министерства труда и социального развития

                            Омской области)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных  данных,  то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

____________    _______________________________    _____________________.

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)