Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Приложение N 5

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 18 июня 2007 г. N 28

                                          Управление Министерства труда и

                                      социального развития Омской области

                                      по ________________________________

                               Заявление

             о назначении ежемесячного пособия на ребенка

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ____________, место рождения _________________________, гражданство _____________________. Документ, удостоверяющий личность: вид ______________________, серия _____________, N _________________, выдан ______________________________________________________________, (кем, когда)

прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (далее -  пособие)  на

совместно проживающих со мной детей: ____________________________________

________________________________________________________________________.

           (фамилии, имена, отчества и даты рождения детей)

     Сообщаю,  что  за  период  с  "____"_________________ 200__ года  по

"____"______________ 200_ года общий доход моей семьи составил __________

_____________________________________________ руб.___________ коп.

Ф.И.О. члена семьи	Степень родства	Вид дохода	Сумма	Место получения дохода (с указанием адреса)
1	2	3	4	5

     С отцом (матерью) ребенка состою в браке/не состою в  браке  (нужное

подчеркнуть).

     Прошу исключить  из  общей  суммы  доходов  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме ___________________________________ руб. _________ коп.,

удерживаемые по _________________________________________________.

     С размером, порядком назначения  и  выплаты  пособия  ознакомлен(а).

Дети на полном государственном обеспечении не находятся.  Предупрежден(а)

об  обязанности  извещать  орган,  назначивший  пособие,  о   наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера  пособия  или  прекращение  его

выплаты, не позднее чем в месячный срок, а об изменении доходов  семьи  -

не позднее чем в трехмесячный срок.

     Пособие прошу выплачивать путем перечисления денежных средств на мой

банковский счет N _______________________________________________________

в филиале N ____________________________ отделения Сбербанка России.

Место жительства: ___________________________________________________ (адрес и почтовый индекс) ____________________________________________________________________, дата регистрации ____________________, телефон _____________________. Предыдущее место жительства: ________________________________________ ____________________________________________________________________. Сведения о другом родителе: ________________________________________, (фамилия, имя, отчество) место жительства: ___________________________________________________ ___________________________, дата регистрации ______________________. Предыдущее место жительства: ________________________________________ ____________________________________________________________________. Дополнительные сведения для назначения пособия на детей одинокой матери: 1. Отцовство в отношении ребенка не установлено/установлено. (Нужное подчеркнуть) 2. Ребенок не усыновлен/усыновлен. (Нужное подчеркнуть)

"___"____________ 200_ г.               Подпись заявителя _______________

Заявление принято "___"____________ 200__ года N ______________ Подпись инспектора _______________

     Даю согласие Управлению Министерства труда  и  социального  развития

Омской области по _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес Управления Министерства труда и социального развития

                            Омской области)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных  данных,  то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

____________    _______________________________    _____________________.

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)