Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет

Приложение N 2

к приказу Министерства труда и

социального развития Омской области

от 18 июня 2007 г. N 28

                                          Управление Министерства труда и

                                      социального развития Омской области

                                      по ________________________________

                               Заявление

        о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком

                до достижения им возраста полутора лет

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ____________, место рождения _________________________, гражданство _____________________. Документ, удостоверяющий личность: вид ______________________, серия _____________, N _________________, выдан ______________________________________________________________, (кем, когда)

прошу  назначить  мне  ежемесячное  пособие  по  уходу  за  ребенком   до

достижения им возраста полутора лет (далее - пособие).

     Осуществляю уход за ребенком _______________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество ребенка)

__________________________________, родившимся _________________________.

                                                (дата рождения ребенка)

     С размером,  порядком  назначения  и  выплаты  пособия  ознакомлена.

Ребенок на полном государственном обеспечении не находится. Мне и  другим

родственникам, осуществляющим уход за ребенком,  ежемесячное  пособие  по

уходу за ребенком в соответствии с Федеральным законом "О государственных

пособиях гражданам, имеющим детей"  не  выплачивается.  Предупреждена  об

обязанности  извещать   орган,   назначивший   пособие,   о   наступлении

обстоятельств,  влекущих  прекращение  его  выплаты,  не  позднее  чем  в

месячный срок.

     Пособие прошу выплачивать путем перечисления денежных средств на мой

банковский счет N _______________________________________________________

в филиале N ____________________________ отделения Сбербанка России.

Место жительства: __________________________________________________, (адрес и почтовый индекс) ____________________________________________________________________, дата регистрации ___________________, телефон ______________________. Предыдущее место жительства: _______________________________________.

"___"____________ 200_ г.               Подпись заявителя _______________

Заявление принято "___"____________ 200__ года N ______________ Подпись инспектора _______________

     Даю согласие Управлению Министерства труда  и  социального  развития

Омской области по _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (адрес Управления Министерства труда и социального развития

                            Омской области)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных  данных,  то

есть   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

____________    _______________________________    _____________________.

   (дата)        (фамилия, инициалы заявителя)      (подпись заявителя)